HISTÓRIA DA MEDICINA

 

A VISITA AO BRASIL DE FRANZ J. INGELFINGER (1959)
E SUA PARTICIPAÇÃO NA DIVULGAÇÃO DOS CONHECIMENTOS
SOBRE O MEGAESÔFAGO CHAGÁSICO

 

Joffre M. de Rezende*,
Professor Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás.
Da Sociedade Brasileira de História da Medicina

Ulysses G. Meneghelli
** Professor Titular da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo.
Da Sociedade Brasileira de História da Medicina

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        Na década de 50, Franz Joseph Ingelfinger se destacava nos Estados Unidos como um dos maiores expoentes da Gastroenterologia mundial, sendo admirado e respeitado por todos que o conheciam, como clínico, como professor e como pesquisador.
        Natural da Alemanha, nascera na cidade de Dresden em 1910. Seus pais emigraram para os Estados Unidos quando contava 12 anos de idade. Graduou-se em medicina na Universidade de Harvard, trabalhou algum tempo em Philadelphia e, aos 30 anos, assumiu a chefia do Departamento de Gastroenterologia do Evans Memorial Hospital, de Boston, onde permaneceu por 27 anos. Por sua marcante personalidade, competência e atuação, transformou o serviço sob sua direção em um Centro de excelência e escola de pós-graduação da especialidade. Ali se formaram dezenas de novos gastroenterologistas, que se tornaram líderes da nova geração, tanto nos Estados Unidos como em outros países.
        Após sua aposentadoria oficial, foi editor do New England Journal of Medicine, contribuindo com o seu tirocínio para manter o elevado conceito de que desfruta este periódico na comunidade médica.
        Sua carreira foi pontuada de realizações bem sucedidas, até o seu falecimento em 1980, tendo recebido em vida o reconhecimento de várias Instituições sob a forma de premiações, láureas e honrarias.5
        Foi um dos pioneiros nos estudos da motilidade e registros manométricos do esôfago, da motilidade intestinal e absorção entérica, que eram as áreas de seu maior interesse.
        Em 1948, Ingelfinger10 e, a seguir, em 1949 e 1951, Kramer e Ingelfinger 19,20 descreveram o teste do MecholylÒou metacolina na acalásia do esôfago e, em 1958, Ingelfinger publicou a mais completa revisão já feita até então sobre a fisiologia e fisiopatologia do esôfago, trabalho que se tornou clássico e fonte de referência obrigatória .14
        O teste da metacolina, utilizado no diagnóstico diferencial da acalásia, baseia-se na hiperreatividade das estruturas desnervadas ao estímulo farmacológico. Sendo a acalásia do esôfago uma afecção decorrente de dano da inervação intrínseca do esôfago, a musculatura deste órgão responde ao estímulo colinérgico com fortes contrações, que podem ser observadas à radioscopia ou inscritas em um sistema de registro manométrico.
        Desde os trabalhos de Amorim e Correia Neto 1, Etzel 6 e Correia Neto e Etzel 4 que se conheciam as lesões histopatológicas dos plexos intramurais do trato digestivo encontradas nos casos de megaesôfago e megacólon endêmicos, considerados ambos como manifestações de uma doença sistêmica.
        Estudos clínicos 25,26, sorológicos 7,21 e anatomopatológicos 15,24 posteriores indicavam como etiologia do megaesôfago e megacólon endêmicos a doença de Chagas, que seria a responsável pelas lesões da inervação intrínseca descritas.
        Koeberle, 16-18 em estudos quantitativos de neurônios dos plexos intramurais, especialmente do plexo de Auerbach, tanto em casos humanos como em animais, demonstrou que a desnervação intrínseca produzida pela doença de Chagas ocorria com intensidade variável não somente no trato digestivo como em outros órgãos e sistemas, o que lhe permitiu conceituar a doença de Chagas como enfermidade do sistema nervoso autônomo.
        Com esta nova visão sobre a doença de Chagas e a comprovação da etiologia chagásica do megaesôfago e megacólon endêmicos, o teste da metacolina passou a ter um interesse especial como prova farmacológica de desnervação, não somente do esôfago como de outros segmentos do trato digestivo e outros órgãos eventualmente comprometidos pela doença de Chagas.
        Os primeiros contatos com o Prof. Ingelfinger foram estabelecidos por um de nós (JMR), por correspondência, em abril de 1958, quando, por sugestão do Dr. Pedro Ribeiro de Carvalho, do Rio de Janeiro, foram-lhe enviadas separatas de alguns artigos publicados sobre o megaesôfago endêmico no Brasil e sua relação com a doença de Chagas.
        Em carta de 22/4/58, o Prof. Ingelfinger acusava o recebimento das separatas e, referindo-se à relação entre megaesôfago e a doença de Chagas, declarou: "This is a most fascinating correlation and it may provide us with a lead as to the origin of this mysterious disease".
        Em 28/9/58, um de nós (JMR) enviou-lhe dois outros artigos publicados na Revista Goiana de Medicina, nos quais o megaesôfago era considerado como síndrome e não como doença.Em resposta datada de 21/10/1958, o Prof. Ingelfinger assim se manifestou: "I am quite ready to be convinced that megaesophagus is a syndrome in which the responsible neuromuscular mechanism can be damaged by different agents. Some day perhaps I shall have the opportunity of visiting Brasil and if I do ... it certainly would be an exciting experience for me medically."
        Em outubro de 1959 iria realizar-se em Belém, PA, o XI Congresso Brasileiro de Gastroenterologia, sendo presidente o Dr. Orlando Rodrigues da Costa e secretário geral o Prof. Afonso Rodrigues Filho. Naquele congresso seria discutido o relatório de um Inquérito Nacional sobre megaesôfago, do qual participaram várias sociedades estaduais, dentre as quais a Sociedade Goiana de Gastroenterologia, representada no inquérito pelo Dr. Jerônimo de Moraes Sobrinho.
        Seria uma ocasião apropriada para convidar o Prof. Ingelfinger a visitar o Brasil na qualidade de Conferencista estrangeiro e aproveitar a oportunidade para um contato pessoal dos médicos brasileiros interessados em fisiologia e fisiopatologia do esôfago com a maior autoridade nesta área.
        Por iniciativa do Prof. Geraldo Siffert de Paula e Silva, coordenador e relator do Inquérito Nacional sobre megaesôfago, o convite foi feito oficialmente pela Federação Brasileira de Gastroenterologia e pela Sociedade Goiana de Gastroenterologia ao Prof. Ingelfinger, que aceitou vir ao Brasil como conferencista estrangeiro do referido Congresso.
        Participaram do Inquérito Nacional: Ruy Ferreira Santos, de Ribeirão Preto; Nereu de Almeida Júnior, de Belo Horizonte; Francisco Pinto de Castro, do Rio de Janeiro; Paulo Borba, de Recife; Aluízio Prata, de Salvador; Jerônimo de Moraes Sobrinho, de Goiânia; Breno Difini, de Porto Alegre, Paulo Travassos Filho, de Campos, Luiz Heraldo Câmara-Lopes dos Anjos (secretário ad hoc), de Ribeirão Preto, e como convidado especial o Prof. Franz J. Ingelfinger.
        Tomaram parte também, nas discussões preparatórias do relatório final, o Dr. Júlio Croce, de São Paulo, e Danilo Perestrello, psiquiatra, do Rio de Janeiro.
        O Prof. Ingelfinger, que acompanhou a exposição e os debates dos participantes, ao término dos trabalhos, emitiu a seguinte declaração:

                "A medical meeting at which the participants can discuss a combined clinical experience with
                 some 3.000 clinical cases of esophageal aperistalsis is phenomenal in itself. Even more important,
                however, is that some of these cases have been studied with care and imagination so that the
                nature and course of aperistalsis could be discussed at the Inquiry on the basis of an unsurpassed
                quantity and quality of information. This information, the spirited discussion it engendered and
                the conclusions that it permitted convince me that Brazilian medicine is far ahead of rest of the
                world in understanting aperistalsis of the esophagtus and in discovering its cause".

        Ficara acertado que, após o Congresso em Belém, o Prof. Ingelfinger viajaria diretamente a Goiânia, acompanhado pelo Prof. Câmara-Lopes, seguindo de Goiânia para Ribeirão Preto e, desta cidade, para São Paulo e Rio de Janeiro, de onde retornaria aos Estados Unidos. O trajeto programado, portanto, era exatamente o inverso do habitual em viagens de convidados estrangeiros, que normalmente desembarcam no Rio de Janeiro e São Paulo para depois se dirigirem a outras cidades brasileiras.
        Em carta de 25/9/1959, um de nós (JMR) solicitou ao Prof. Ingelfinger que trouxesse consigo algumas ampolas de Mecholyl para a realização do teste por ele descrito na acalásia, dada a dificuldade em obter-se o produto no Brasil em tempo hábil.
        Tudo correu como fora programado. De Belém, Ingelfinger e Cãmara-Lopes viajaram em vôo direto para Goiânia no dia 10/10/1959. O Prof. Geraldo Siffert não pôde acompanhá-los nessa viagem em virtude de outros compromissos assumidos, ficando de esperar o Prof. Ingelfinger no Rio de Janeiro.
        No dia seguinte, como era domingo, ambos, Ingelfinger e Câmara Lopes, foram visitar Brasília, a nova capital ainda em construção, retornando à Goiânia.
        Na manhã do dia 12/10/1959 realizou-se em Goiânia a reunião programada para exame de casos de megaesôfago. Haviam sido agendados 20 pacientes, tendo comparecido 19. A reunião se realizou no Hospital Rassi, cujas instalações foram gentilmente colocadas à disposição do ilustre visitante pelo Dr. Anis Rassi, um dos proprietários do citado Hospital. Participaram da reunião, além de Ingelfinger e Câmara-Lopes, um dos autores (JMR), Anis Rassi e Gilvan Juvenal Dutra, radiologista do Hospital.
        Ingelfinger examinou as radiografias e histórias clínicas de vários pacientes, fez inúmeras perguntas e realizou, ele mesmo, radioscopia em mais de um paciente.
        Finalmente foi feito o teste da metacolina em um dos pacientes, de nome Josafá Romão, sob controle radioscópico. Tratava-se de um paciente chagásico com megaesôfago e sem cardiopatia ao exame clínico, radiológico e eletrocardiográfico. A solução de metacolina foi injetada por via subcutânea e logo depois o paciente acusou dor retroesternal coincidindo com o aparecimento, à radioscopia, de fortes contrações da metade inferior do esôfago.
        Entusiasmado, Ingelfinger exclamou: "It is the same disease!".
        Nesse mesmo dia, às 20.30 horas, o Prof. Ingelfinger proferiu uma conferência na Sociedade Goiana de Gastroenterologia sobre fisiologia e fisiopatologia do esôfago, que foi traduzida, pari passu, pelo Prof. Câmara Lopes e pelo Dr. Milton Barbosa de Lima.
        Ingelfinger era uma figura carismática. De elevada estatura, impressionava pelo seu porte (fig 1).
        Sua fisionomia descontraída e seu olhar penetrante demonstravam interesse pelo interlocutor e irradiavam simpatia.
        Falava com desembaraço e expressava com clareza o seu pensamento, polarizando as atenções.

        No dia 13 de outubro, à tarde, Ingelfinger viajou em companhia de Câmara-Lopes para Ribeirão Preto, onde, na Faculdade de Medicina local, durante três dias, deu prosseguimento à intensiva aquisição de conhecimentos que fazia sobre a moléstia de Chagas e seus "megas". Os detalhes desta visita foram relatados por Câmara-Lopes em carta datada de 15 de novembro de 1959 e enviada a um de nós (JMR). As narrativas que serão feitas a seguir fundamentaram-se, em grande parte, no conteúdo desta carta.2
        No dia seguinte à sua chegada, no Hospital das Clínicas, Ingelfinger assistiu ao segundo tempo de uma esofagectomia subtotal com esofagogastroplastia cervical transmediastinal anterior, realizada por Câmara-Lopes, que a idealizara como forma de tratamento para as formas avançadas do megaesôfago chagásico. No Serviço de Radiologia, Ingelfinger acompanhou exames radioscópicos e participou de discussões sobre interpretação de radiografias do esôfago de pacientes em diferentes fases evolutivas da doença e de pacientes submetidos à esofagectomia subtotal. Ali, Ingelfinger demonstrou que, mesmo na posição de Trendelenburg, o contraste baritado contido no esôfago ou no estômago intratorácico, após esofagectomia subtotal, não refluía e nunca chegava à boca, graças à ação do esfíncter esofágico superior; esta observação tranqüilizou Câmara-Lopes uma vez que se convenceu de que não haveria risco da ocorrência de faringite de refluxo como complicação da técnica operatória que preconizara.
        Na manhã de 15 de outubro, Ingelfinger assistiu à ressecção de um megaesôfago chagásico e mostrou-se entusiasmado, pois, nesses dias é que estava assistindo, pela primeira vez, a intervenções cirúrgicas no tórax.
        O megaesôfago retirado nesta ocasião apresentava enorme placa de leucoplasia na mucosa de seu terço superior. O órgão retirado foi levado por ele para seu hospital em Boston e, conforme informação pessoal do Prof. Luiz de Paula Castro, Ingelfinger disse-lhe, pouco depois de seu regresso, que tivera grandes dificuldades na alfândega americana para que a peça pudesse entrar nos Estados Unidos. Ingelfinger encaminhou-a para o museu de anatomia patológica de seu hospital.
        Além de ver casos de esofagopatia chagásica, desde incipientes até com graus avançados da doença, Ingelfinger teve informações sobre a epidemiologia e a profilaxia da doença de Chagas com os Professores Pedreira de Freitas e Nagib Haddad e, no Departamento de Parasitologia, o Prof. Astolfo Siqueira mostrou-lhe exemplares de triatomíneos transmissores do Trypanosoma cruzi, criados em laboratório.
        Como não poderia deixar de fazê-lo, Ingelfinger visitou o Departamento de Patologia. Como, nesta data, o Prof. Fritz Koeberle estava ausente da cidade, foi recebido pelo Dr. Godofredo Koeberle e pelo Prof. Paulo Becker. Na sala de autópsia foram mostrados a Ingelfinger inúmeros corações, megaesôfagos e megacólons chagásicos conservados em formol. A seguir, inteirou-se dos estudos quantitativos sobre a população de neurônios intramurais do tubo digestivo de pacientes com comprometimento digestivo pela moléstia de Chagas, comparativamente à de não chagásicos. A expressiva redução ou a quase extinção dos neurônios intramurais observada em casos de megaesôfago e de megacólon muito impressionou Ingelfinger, tanto que incluiu no The Year Book of Medicine , do qual era um dos editores, matéria a respeito.11
        Na visita ao Departamento de Clínica Médica, os Professores Clóvis Bühler Vieira, Renato Alves de Godoy e Hélio Lourenço de Oliveira transmitiram a Ingelfinger os primeiros resultados dos estudos que se iniciavam sobre a fisiopatologia da forma digestiva da doença de Chagas
.
        Um dos pontos de realce da visita de Ingelfinger ocorreu no dia 16 de outubro. Na época, Godoy e Vieira iniciavam estudos sobre a deglutição de pacientes chagásicos utilizando-se do método manométrico. Pretendiam, também, mediante a administração de uma droga colinérgica, como teste clínico, demonstrar a presença de desnervação intramural, como Ingelfinger já o fizera com o Mecholyl (metacolina – análogo da acetilcolina) na acalásia idiopática,10,19,20 e já ensaiavam alguns testes com a pilocarpina. Nesse dia, com a participação de Ingelfinger e utilizando a droga que trouxera consigo, realizou-se o primeiro teste do Mecholyl com resposta motora analisada por manometria. O paciente era um chagásico (JBS – Registro HCFMRP 10.900) portador de megaesôfago. . Utilizou-se o método quimográfico clássico: dois pequenos balões de látex montados em suas respectivas sondas, parcialmente preenchidos com ar, foram posicionados no lume do esôfago, um na parte média, outro na parte inferior do órgão; as sondas foram ligadas a tambores de Marey conectados a penas especiais que inscreviam em papel enfumaçado disposto em um cilindro giratório. Após um teste preliminar com pilocarpina, foram realizados dois testes sucessivos, respectivamente, com 1,5 e 3,0 mg de Mecholyl, por via intramuscular, intervalados por tempo apropriado; a dose maior provocou aumento das atividades tônica e fásica do órgão (fig. 2); como, nessa dose, o esôfago normal não mostra qualquer reação, concluiu-se que a resposta motora observada no megaesôfago chagásico era hiper-reativa e, interpretada à luz da lei da desnervação de Cannon,3 demonstrava que a estrutura muscular da víscera estudada estava desprovida de inervação colinérgica.
        Oito meses depois, a 17 de junho de 1960, Godoy e Vieira apresentaram à Sociedade de Biologia de Ribeirão Preto seus estudos, que demonstraram, em 14 chagásicos, a hiper-reatividade a drogas colinérgicas no esôfago dilatado e na doença incipiente, ainda sem dilatação do órgão;9 esta última verificação era demonstrativa de que a desnervação precedia a dilatação da víscera. Posteriormente, o teste do Mecholyl foi utilizado como importante prova da condição de desnervação de outros segmentos do tubo digestivo22,25 e dos brônquios de chagásicos.8
        A figura 2  mostra Ingelfinger junto a vários dos professores que o recepcionaram na Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto fotografados em corredor do antigo Hospital das Clínicas, hoje Unidade de Emergência.

        Prof. Ingelfinger ficou deveras impressionado com a elevada prevalência do megaesôfago no Brasil Central. Além dos pacientes agendados teve oportunidade de conhecer outras pessoas acometidas do mal. Em entrevista concedida à TV–Tupi, no Rio de Janeiro, noticiada pela Tribuna Médica de 11/11/1959, Ingelfinger declarou que "em Goiânia lhe foram mostrados num só dia um número de casos clínicos maior do que ele já tinha visto em toda a sua vida".29
        Em carta de 2/11/1959, endereçada a um de nós (JMR), após o seu regresso aos Estados Unidos, fez o seguinte comentário:

                "I shall never forget the profesional aspects of my visit to your pleasent city, for it was here that
                  I first realized the magnitude of the problem of esophageal aperistalsis in your part of the world.
                 Of course, I had heard about e read about it, and this was one of the reasons I was coming
                 to Goiania. Nevertheless, the actual experience far exceed my anticipation"

        Os desdobramentos que se seguiram a esta visita do Prof. Ingelfinger ao Brasil tiveram efeito favorável no sentido de difundir no exterior e dar maior credibilidade à etiologia chagásica do megaesôfago e megacólon endêmicos e à existência real de uma forma digestiva da Doença de Chagas, decorrente de lesões degenerativas do sistema nervoso entérico, conforme os trabalhos de Koeberle.16-18 Esta nova visão etiopatogênica da doença de Chagas não era bem aceita, até então, em nossos meios científicos do Rio de Janeiro e São Paulo.28
        O trabalho publicado por um de nós (JMR) em 1959, sob o título de Forma digestiva da Doença de Chagas,27 foi resumido e comentado por Ingelfinger no Year Book of Medicine de 1960-1961.12 Como editor da seção de gastroenterologia, Ingelfinger era conhecido por sua criteriosa seleção dos trabalhos e por seus judiciosos comentários.5
        Por ocasião do VI Congresso Panamericano de Gastroenterologia, que se realizaria em New York em abril de 1962, Koeberle, Câmara-Lopes e um de nós (JMR) recebemos convite do Prof. Ingelfinger para ir a Boston visitar o seu serviço no Evans Memorial Hospital e ali participar de uma Informal discussion sobre Doença de Chagas e sistema digestivo.
        Coincidentemente, o dia da visita a Boston, 18 de abril, era feriado local. Apesar disso, o anfiteatro estava repleto e os três convidados apresentaram, cada um por sua vez, para uma platéia interessada e atenta, os principais aspectos clínicos, anatomopatológicos e cirúrgicos relativos ao megaesôfago chagásico e à doença de Chagas. de uma maneira geral. Seguiu-se um debate com várias perguntas por parte dos presentes.
        Durante a visita ao serviço do Prof. Ingelfinger no Hospital, era patente o interesse do staff pela doença de Chagas e suas manifestações digestivas.
        De 13 a 19 de maio de 1962 realizou-se em Munich, na Alemanha, sob a presidência do Prof. Norbert Henning, o II Congresso Mundial de Gastroenterologia.
        Henning havia estado no Brasil em 1961, inclusive em Goiânia, conhecia os trabalhos de Koeberle e estava bem informado sobre a alta prevalência do megaesôfago em certas regiões do Brasil e sua associação com a doença de Chagas.
        Fazia parte do programa do Congresso um Simpósio (Panel discussion) sobre acalásia do esôfago, com a duração de 4 horas, sendo presidente o Prof. Franz Ingelfinger e moderador o Prof. Geraldo Siffert de Paula e Silva. Tomaram parte neste Simpósio como convidados: G.R.A. Vantrappen, da Bélgica; S. Kawashima, do Japão; G. McHardy e E.C. Texter, dos Estados Unidos; J.R.Trounce, da Inglaterra; Ch. Debray, da França; J.M.de Rezende, F. Koeberle e L.H. Câmara-Lopes, do Brasil.

        A superioridade numérica dos convidados brasileiros neste Simpósio devia-se, em parte, ao prestígio pessoal do Prof. Geraldo Siffert, e em parte, ao interesse despertado pela doença de Chagas como causa importante de uma modalidade de acalásia.
        O Prof. Koeberle fez sua apresentação de improviso, em alemão, tendo sido aplaudido pela assistência de pé, fato incomum em um Congresso de tal magnitude.
        Em seus comentários finais, assim se expressou o Prof. Ingelfinger:

                "It is not accidental that four members of this panel hail from Brazil, for in this country
                the esophageal disease we are discussing is prevalent to a degree unheard of in other areas
                of the world represented at this Congress". E, mais adiante: "It thus seems to me that we
                should accept the Brazilian form of achalasia as a model pointing out to us a possible way
                in which our own cases may develop. Perhaps ours cases too are the late results of an
                infection or infestation which damages Auerbach’s plexus by a toxic or possibly autoimmune
                mechanism and then subsides, leaving no traces at the time when the late effects of the
                neurologic damage finally make themselves manifest in the form of achalasia.
                The Brazilians have given us a major lead." 13

        Sabe-se que a importância da doença de Chagas para a saúde pública restringe-se, geograficamente, aos paises sul-americanos, particularmente ao Brasil. Ingelfinger, entretanto, percebeu que "the Brazilian form of achalasia" era algo mais, com um significado médico muito mais amplo, universal. Entendeu ele que a doença brasileira constituía-se em um modelo patológico peculiar em virtude da sua característica histopatológica básica – a desnervação do sistema nervoso entérico - do qual poder-se-iam tirar ilações sobre a etiopatogenia, a fisiopatologia e o tratamento de doenças que lhe eram semelhantes. Estendendo-se este conceito a todos os segmentos do tubo digestivo comprometidos pela doença de Chagas, pode-se dizer que o estudo da forma digestiva da moléstia de Chagas, principalmente em seus aspectos motores, pode trazer subsídios para o entendimento de outras doenças, orgânicas e funcionais, nas quais o sistema nervoso entérico esteja envolvido em sua fisiopatologia e, além disso, pode permitir deduções sobre a participação da regulação nervosa intrínseca no comportamento fisiológico do órgão considerado.22,25 Assim, Ingelfinger foi, para o mundo, um importante arauto desta maneira de ver a forma digestiva da moléstia de Chagas.

        Nota - Toda a correspondência do Prof. Franz J. Ingelfinger citada neste artigo encontra-se arquivada, em poder de um dos autores (JMR).

Referências


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