HISTÓRIA DA MEDICINA
 

TRAJETÓRIA DA CLÍNICA MÉDICA E SUAS PERSPECTIVAS

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        A palavra Clínica vem do grego klíne, leito, cama. Médico se dizia Iatrós e Klinikós era o médico que atendia os doentes acamados.
        Médico, do latim medicus, provém do latim medeor, derivado do verbo grego medeo, cuidar de.
        A Clínica Médica, tal como a conceituamos hoje, nasceu na Ilha de Kós, na Grécia, com Hipócrates, há 2.500 anos. Foi ele o introdutor da anamnese como etapa inicial do exame médico. Com ele nasceu a observação clínica, compreendendo a história da doença que leva o doente a procurar o médico, e o exame físico do paciente em seus menores detalhes, em busca de dados para a elaboração do diagnóstico e do prognóstico.
        A escola hipocrática deu início à transformação da medicina mágica que prevalecia até então na medicina racional de nossos dias.

        "É necessário", escreveu Hipócrates, "começar pelas coisas mais importantes e aquelas mais facilmente reconhecíveis. É necessário estudar tudo aquilo que se pode ver, sentir e ouvir". "O médico deve examinar cuidadosamente o corpo do paciente e perguntar a respeito das evacuações; estudar a respiração, o suor, a atitude paciente e a urina". São ensinamentos de um valor perene.
        A temperatura do corpo era apreciada com a mão colocada sobre o peito do paciente e o exame físico, embora sem a técnica desenvolvida posteriormente, já incluía a inspeção, palpação e ausculta, como se depreende das referências ao tamanho e consistência do fígado e aos ruídos ouvidos no tórax.
        Na coleção dos livros hipocráticos, encontra-se o relato de 45 observações clínicas tão completas que só encontram paralelo a partir do século XVII.
        Na medicina romana, no século I d.C., a estrela de primeira grandeza que foi Galeno, muito contribuiu para o progresso dos conhecimentos de anatomia e fisiologia, porém pouco acrescentou à Clínica Médica.
        Na Idade Média, quando a Europa mergulhou no obscurantismo, os centros do saber médico se deslocaram para o oriente, inicialmente para o Império bizantino, e a seguir para a Pérsia e os países árabes.
        Em Ispahan, na Pérsia, surgiu um dos maiores nomes da medicina clínica de todos os tempos: Abu al Hussein ibn Abdallah in Sina, conhecido por Avicena.

        Avicena viveu de 980 a 1037 d.C. Era dotado de inteligência e memória prodigiosas. Aos 10 anos sabia de cor todo o Alcorão, que é o livro sagrado do islamismo, e aos 18 anos conhecia toda a literatura médica da época, que havia sido preservada graças à Biblioteca de Alexandria, às transcrições de Oribasius, em Constantinopla, e às traduções árabes das obras de Hipócrates, Galeno e Aristóteles.
        Além de medicina, estudou física, química, geometria, astronomia e filosofia. Aos 21 anos compôs uma enciclopédia de ciências, tendo sido o primeiro a sugerir a possibilidade de se medir a velocidade da luz e a combater a idéia da transmutação dos metais, que era o sonho dos alquimistas.
        Sua obra máxima em medicina, chamada Canon, compõe-se de 5 volumes e contém inúmeras histórias clínicas. Descreveu com precisão diversas doenças, como a hidrofobia, nefrite crônica, hidrocele, estenose pilórica e outras. Separou os dois tipos de paralisia facial, central e periférica, e distinguiu os três tipos de icterícia: obstrutiva, hepática e hemolítica.
        Um novo impulso no desenvolvimento da Clínica Médica só vai ocorrer no século XVII graças a Thomas Sydenham, na Inglaterra, e Herman Boerhaave, na Holanda.

        Sydenham, conhecido como "Hipócrates inglês" orgulhava-se de ser um médico prático, e dizia que a medicina só pode ser aprendida à beira do leito do enfermo e que os sintomas devem ser minuciosamente observados e anotados. Descreveu com perfeição várias doenças, destacando-se a gota, enfermidade de que padecia. Tal como Hipócrates, acreditava no poder curativo da natureza.

        Boerhaave viveu em Leyden, na Holanda, onde clinicava e ensinava na Universidade local. Sua fama espalhou-se rapidamente por toda a Europa. Escreveu relativamente pouco, mas se notabilizou como professor. Dispunha para o ensino de uma enfermaria de apenas 12 leitos, 6 para homens e 6 para mulheres, e de um anfiteatro para as suas preleções.
        No dizer do grande historiador médico Sigerist, "metade dos médicos da Europa, na época, passaram por essa pequena enfermaria" e se tornaram os luminares em seus países de origem, os continuadores do ensino à cabeceira do enfermo. Foi o primeiro a usar o termômetro de mercúrio para medir a temperatura dos doentes e a lente para examinar as fezes. Descreveu a rotura espontânea do esôfago, que se tornou conhecida como "síndrome de Boerhaave". Deixou três obras importantes: Aforismos, Instituições Médicas e Introdução à prática médica. Neste último livro descreveu com exatidão o seu método pedagógico, que continua válido até hoje. As suas aulas consistiam em:
                                                1. Apresentação do enfermo
                                                2. Antecedentes remotos e recentes
                                                3. Início da enfermidade
                                                4. Estado atual do enfermo
                                                5. Hipóteses diagnósticas
                                                6. Evolução
                                                7. Em caso de óbito, necrópsia
                                                8. Correlação anatomoclínica.

        No século XVIII o exame físico foi enriquecido pela introdução da percussão do tórax, descoberta pelo médico austríaco Leopold Auenbrugger.
        Quando criança, Auenbrugger vira muitas vezes seu pai percutir um tonel para saber em que nível se encontrava o vinho no interior do mesmo. Comparando o tórax a um tonel, Auenbrugger teve idéia de aplicar o mesmo método para o diagnóstico do derrame pleural e outras afecções pulmonares. No Hospital Espanhol de Viena, onde trabalhava, desenvolveu as suas observações com comprovações de necrópsia e, após sete anos de experiência, publicou um pequeno livro de 95 páginas intitulado Inventum novum ex percussione. Seu trabalho despertou pouco interesse, até mesmo em Viena, e só se tornou conhecido e passou a fazer parte do exame clínico após sua tradução para o francês, em 1808, por Corvisart.
        O filósofo francês Michel Foucault, em seu livro Nascimento da Clínica considera o fim do século XVIII e início do XIX como a época em que despontou a Clínica Médica. Creio que seria mais apropriado falar em crescimento em lugar de nascimento, pois o método clínico já existia desde Hipócrates.
        O século XIX foi, sem dúvida, o século em que a Clínica Médica teve o seu período áureo, enriquecendo a medicina com numerosas descobertas, fruto de observações cuidadosas e da instrumentalização do médico.

        A instrumentalização do médico teve início com a invenção por Laennec, em 1816, do estetoscópio, que se tornou o símbolo do clínico, assim como o bisturi se tornou o símbolo do cirurgião.
        Antes de Laennec, a ausculta do coração e dos pulmões era feita com o ouvido encostado diretamente na parede do tórax, o que se tornava difícil em pessoas obesas e causava, na época, certo constrangimento quando se tratava de pacientes do sexo feminino.
        Ao examinar uma senhora obesa na qual tinha dificuldade de ouvir os sons cardíacos, Laennec enrolou uma cartolina e colocou uma extremidade no precórdio da paciente; pôde, então, ouvir na outra extremidade, com nitidez, as bulhas cardíacas.
        Substituiu posteriormente a cartolina por um tubo de madeira e deu a esse dispositivo o nome de estetoscópio (de stethos, peito + skopein, ver, examinar). Laennec trabalhava no Hospital Necker, em Paris, onde eram internados muitos doentes do tórax, principalmente tuberculosos.
        Durante três anos Laennec trabalhou arduamente procurando comprovar nas necrópsias a validade dos seus achados estetacústicos. Em 1819 publicou o seu clássico Tratado de auscultação mediata e das doenças dos pulmões e do coração, no qual descreveu toda a semiologia do tórax em diferentes enfermidades. Muitos termos novos foram por ele criados para descrever as modalidades de ruídos que ouvia. Morreu aos 45 anos de idade, de tuberculose pulmonar, no mesmo ano em que saía a segunda edição ampliada de seu livro.

        O estetoscópio foi um marco divisório de duas épocas na história da Clínica Médica. Diversos modelos de estetoscópios foram construídos no decorrer do século XIX e início do século XX até chegarmos ao modelo flexível biauricular atual.
        O segundo instrumento a ser incorporado ao armamentário do clínico foi o termômetro de mercúrio, inventado por Farenheit em 1714 e primeiramente usado por Boerhaave, conforme já mencionamos.
        Seu uso só foi difundido, entretanto, a partir da Alemanha, graças a Ludwig Traube, de Berlim, e Karl Wunderlich, de Leipzig. Traube foi o primeiro professor na Europa a dispor de uma enfermaria para ensino da Semiologia e o primeiro a publicar um gráfico de temperatura. Seguiram-se os estudos de Wunderlich sobre a termometria clínica, que modificaram inteiramente o conceito sobre as febres, que eram vistas como doenças e passaram a ser consideradas como sintomas.
        O uso do termômetro se difundiu rapidamente em todo o mundo. Os primeiros termômetros de uso clínico mediam 20 a 30 cm de comprimento e exigiam cerca de 20 min para marcar a temperatura correta.

        Ao final do século XIX, a maleta do clínico foi enriquecida pelo aparelho de medida da pressão arterial. A pressão arterial, até então, só podia ser medida pela canulação direta de uma artéria, tal como Stephen Hales procedeu pela primeira vez em uma égua, em 1711. Em 1880, um médico alemão, Von Basch, idealizou um dispositivo com o qual se poderia medir a pressão arterial de maneira indireta. Seu invento consistia de uma bola de borracha cheia de água, ligada a uma coluna de mercúrio ou a um manômetro. Comprimindo-se a bola de borracha sobre a artéria até o desaparecimento do pulso, obtinha-se o valor da pressão sistólica.
        Um médico italiano, Riva Rocci, em 1895, substituiu a bola de borracha pelo manguito que se usa atualmente.
        Somente em 1905, no entanto, um jovem médico russo, Nikolai Korotkov, descobriu que, auscultando-se a artéria com o estetoscópio abaixo do nível de compressão, era possível determinar tanto a pressão sistólica como a diastólica. Korotkov, aparentemente, não percebeu a importância de sua descoberta.
        Chegamos assim ao início do século XX com o clínico dispondo dos três instrumentos básicos: estetoscópio, termômetro e aparelho de pressão.
        Outros dispositivos auxiliares do exame clínico, colocados à sua disposição, foram o abaixador de língua, lanterna, martelo de reflexo, oftalmoscópio, rinoscópio, otoscópio.
        O estudo das doenças, antes meramente descritivo, evoluiu sucessivamente para os critérios anatomoclínico, fisiopatológico e etiopatogênico, isto é, buscavam a correlação dos dados clínicos com as lesões dos órgãos, com as alterações de suas funções e com as prováveis causas das enfermidades.
        A doutrina dos quatro humores, que perdurou por dois milênios, foi substituída pela patologia celular de Virchow. A descoberta dos microorganismos patogênicos a partir dos trabalhos de Pasteur e Koch, veio esclarecer a causa de numerosas doenças enigmáticas que dizimavam as populações, como a tuberculose, a peste, o cólera, a febre tifóide e muitas outras.
        A Clínica Médica adquiriu uma nova dimensão, enriquecida com a descrição de novas síndromes, sinais patognomônicos e manobras especiais com fins diagnósticos. Impossível enumerar as contribuições mais notáveis, pois contam-se às centenas.

        Ao final do século XIX a Clínica Médica teve um de seus maiores expoentes em William Osler. Canadense de nascimento, foi um dos professores fundadores do Hospital John Hopkins, em Baltimore, que revolucionou o ensino médico nos Estados Unidos. Nos últimos anos de sua vida ensinou em Oxford, na Inglaterra. É dele a famosa frase: a medicina deve começar com o doente, continuar com o doente e terminar com o doente. Seu livro Princípios e Prática da Medicina teve muitas edições e serviu a várias gerações de médicos.
        No Brasil, a Clínica Médica foi bem representada por médicos de grande cultura geral, como Silva Lima, Torres Homem, Francisco de Castro, Miguel Couto, Miguel Pereira, Ulysses Paranhos, Almeida Prado, Waldemar Berardinelli, Annes Dias e muitos outros. Francisco de Castro é autor do primeiro livro de Semiologia que, na época, se chamava Clínica Propedêutica, publicado no Brasil em 1896.

        À soma de conhecimentos acumulados no decorrer do século XIX seguiu-se a era tecnológica do século XX, que mudou inteiramente a face da medicina.
        O marco inicial da era tecnológica foi, sem dúvida, a descoberta dos raios-X em 1895 pelo físico alemão Wilhelm Roentgen. O emprego dos raios-X na prática médica representou um grande salto de qualidade na evolução da medicina.
        Aos raios-X seguiram-se outros métodos de obtenção de imagens como a cintilografia, ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética.
        Outro grande progresso verificou-se com a endoscopia. Os endoscópios rígidos da primeira metade do século XX foram substituídos pelos endoscópios flexíveis e a videoendoscopia, que permitu a cirurgia laparoscópica.
        No século XX a medicina científica progrediu mais do que em toda a sua história.
        A cada dia novos exames, novas técnicas e novos aparelhos são acrescentados aos recursos diagnósticos e terapêuticos.
        Aumentou de tal maneira a complexidade da medicina que se tornou necessária a especialização em áreas cada vez mais restritas de atuação médica.
        Os primeiros setores da medicina a se organizarem como especialidade foram a Cirurgia, Pediatria, Cardiologia e Ginecologia e Obstetrícia.
        A Cirurgia, durante séculos foi considerada um ramo inferior e secundário da medicina, simples trabalho manual (khirourgia, derivado do grego kheir, mão + ergon, trabalho).
        Com a descoberta da anestesia geral e da assepsia, a cirurgia teve uma rápida ascensão e um desenvolvimento extraordinário, subdividindo-se em numerosas especialidades e subespecialidades.
        O mesmo ocorreu com a medicina clínica, que foi sendo progressivamente compartimentalizada em numerosas especialidades, direcionadas para aparelhos, órgãos, doenças, métodos de exame ou tratamento.
        Temos hoje, oficialmente reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, 50 especialidades médicas, sendo 20 clínicas, 12 cirúrgicas, 7 clínico-cirúrgicas, 5 de preventiva e social, 3 dedicadas a métodos diagnósticos e 3 a métodos terapêuticos. A acunputura e a hemeopatia, antes não reconhecidas, foram incluídas no rol das especialidades médicas. Além das 50 especialidades, há 64 áreas de atuação, vinculadas ou não a uma especialidade.
        O médico que não faz opção por uma especialidade definida, passou a ser chamado de médico geral ou generalista, como se diz em espanhol. Aos olhos dos leigos e dos administradores da saúde, o especialista está acima do clínico geral. As especialidades foram supervalorizadas pela sociedade, pelos meios de comunicação e pelas Instituições públicas e privadas.
        Isto só seria justificável se o especialista tivesse um conhecimento amplo da medicina e a especialidade representasse um acréscimo adicional à sua formação médica, o que não ocorre na realidade.
        Essa fragmentação da medicina em especialidades e subespecialidades clínicas, com campo de ação cada vez mais restrito, trouxe uma desorientação para o paciente, que deve decidir, ele mesmo, que especialista procurar em busca de um diagnóstico. Trouxe ainda um encarecimento nos custos da assistência médica pelo uso excessivo da tecnologia médica pelos especialistas.
        A necessidade do clínico geral tornou-se patente e voltou a ser sentida pela sociedade.
        Houve, inicialmente, um erro conceitual primário em considerar como clínico geral o médico recém-egresso de nossas Faculdades, sem treinamento em nível de pós-graduação. Os cursos de graduação não proporcionam a terminalidade exigida e o recém-formado não tem condições nem conhecimentos suficientes para exercer a função de clínico geral.
        O clínico geral não pode continuar a ser visto como um pária da medicina, que não conseguiu ascender a posições mais elevadas na hierarquia profissional. Enquanto perdurar esta distorção, haverá uma fuga constante para as especialidades, que gozam de maior prestígio, são melhor remuneradas e exigem menor conhecimento da medicina em geral.
        No atual estádio de desenvolvimento da medicina, a única solução é a de considerar a Clínica Médica no mesmo plano das demais especialidades, com treinamento em nível de pós-graduação.
        Em países do primeiro mundo, como a Alemanha, Inglaterra e Estados Unidos, esta idéia já é uma realidade. Em nosso País, é necessário instituir a pós-graduação em Clínica Médica, com duração mínima de três anos. Paralelamente, o médico clínico deverá ter o mesmo status do especialista junto às Instituições públicas e privadas de assistência médica, e ser bem remunerado pelo seu trabalho.
        Os primeiros passos nesse sentido já foram dados pela Associação Médica Brasileira e pelo Conselho Federal de Medicina, que atribuem a condição de especialidade médica à Clínica Médica. Por sua vez, a Sociedade Brasileira de Clínica Médica, fundada em 1989, inclui, no Art.2., entre os seus objetivos, "assessorar os órgãos governamentais de unidades formadoras de especialistas em Clínica Médica".
        A maior dificuldade, no momento, para a institucionalização em todo o País, da pós-graduação em Clínica Médica, reside na escassez de docentes com sólida formação em Clínica Médica. A maioria dos docentes de nossas Faculdades é formada de especialistas em setores definidos da medicina clínica, que não possuem uma visão ampla da Clínica Médica como um todo. E nós sabemos que o aprendizado depende muito do exemplo, das atitudes e do comportamento dos mestres, tanto ou mais do que de suas lições. Torna-se muito difícil para o aluno, no processo de aprendizagem, integrar todos os conhecimentos colhidos de modo esparso em fontes diversas.
        Ainda assim, a solução que se apresenta viável no momento seria o pós-graduando em Clínica Médica estagiar em serviços especializados a fim de adquirir os conhecimentos fundamentais das principais áreas da medicina, especialmente Cardiologia, Pneumologia, Gastroenterologia, Pediatria, Medicina Preventiva Comunitária, Medicina de Urgência, Cirurgia, Obstetrícia e Ginecologia.
        O que se pretende do especialista em Clínica Médica é que ele tenha um preparo tal que o torne capaz de:

        1. formular hipóteses diagnósticas com grande probabilidade de acerto com base unicamente na anamnese e exame físico do paciente.
        2. reconhecer os casos de urgência que exigem hospitalização e tratamento imediato.
        3. solicitar e interpretar criticamente os exames complementares mais indicados em cada caso.
        4. tratar, em regime ambulatorial ou hospitalar, os casos mais simples, de ocorrência freqüente, que não necessitam da participação de outros especialistas.
        5. encaminhar os casos mais complexos para serviços especializados, de acordo com a afecção detectada ou a hipótese diagnóstica mais provável.
        6. orientar os pacientes e seus familiares sobre medidas gerais que repercutem na saúde, tais como estilo de vida, cuidados higiênicos, estresse, alimentação, controle de peso, imunizações, etc.
        7. conhecer a patologia regional predominante na área de sua atuação e suas implicações sociais.
        8. manter boa relação médico-paciente, procurando conhecer os problemas emocionais do paciente e os fatores ambientais de seu universo, como meio familiar, ambiente de trabalho, etc.
        9. ter noções básicas de medicina legal, conhecer a legislação relativa ao exercício da medicina e manter uma conduta ética exemplar.
        10. Manter-se atualizado com os progressos da medicina.

        A sociedade já percebeu que a fragmentação excessiva da medicina em especialidades, subespecialidades e ultra-especialidades trouxe um grande avanço técnico, porém deixou um vazio a ser preenchido, que é o daquele profissional mais próximo a quem recorrer em busca de orientação; o daquele médico que conversa com o paciente, que o examina por inteiro, que o trata como pessoa, que não se comporta como um técnico atrás de suas máquinas.
        O clínico geral, com formação em nível de pós-graduação, irá resgatar a figura humana do médico do passado, do médico de família, o medico a quem se devota amizade e em quem se pode confiar, capaz de resolver a maioria das ocorrências banais e, ao mesmo tempo, reconhecer as situações emergenciais ou que exigem investigação mais aprofundada e a colaboração de outros especialistas.
        Em contrapartida, o Clínico deverá ser visto como um médico de maior cultura geral, com uma visão ampla da medicina e que se especializou em Clínica Médica por opção. Seu trabalho deve ser reconhecido como de importância fundamental na organização de qualquer sistema de saúde. O principal aparelho de que irá dispor para o exercício da medicina é a sua inteligência e a sua competência e por isso deverá ser bem remunerado.

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Palestra na Jornada de Clínica Médica para estudantes de medicina realizada em Goiânia em 19.08.1998
Autor: Joffre M. de Rezende. Prof. Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Medicina. Membro das Sociedades Brasileira e Internacional de História da Medicina.
e-mail: joffremr@ig.com.br
http://www.jmrezende.com.br

25/04/2002