HISTÓRIA DA MEDICINA 

ÚLCERA PÉPTICA E A ILUSÃO DO CONHECIMENTO

UM EXEMPLO DE FALÁCIA DAS EVIDÊNCIAS EM MEDICINA



Nota de Direito Autoral:  O texto deste artigo foi publicado em 2009  no livro "À sombra do plátano" pela Editora UNIFESP. A reprodução do mesmo por meio impresso ou eletrônico requer autorização prévia da Editora [http://www.fapunifesp.edu.br fone: (11) 3369-4000]


        Na era atual o modelo vigente da praxis médica é a chamada "Medicina baseada em evidências".
        É preciso compreender o conteúdo heurístico da palavra evidência. Há uma tendência em considerar "evidência" unicamente como expressão de uma verdade incontestável, como ocorre na matemática e nas ciências exatas, mas esta não é a única acepção da palavra. Segundo os nossos léxicos, significa também indício, indicação, probabilidade de que algo seja verdadeiro; é esta a acepção que se aplica à medicina, em que as verdades são sempre relativas e provisórias, dependentes, na maioria das vezes, de aparências e interpretações. De certo modo, a medicina sempre se baseou em evidências, seja na construção das hipóteses diagnósticas, seja na interpretação etiopatogênica das doenças que direciona a conduta terapêutica. Muitas evidências são falhas, ilusórias ou incompletas e são logo ultrapassadas por outras mais consentâneas com a evolução dos conhecimentos científicos. A história da úlcera péptica é um exemplo da falácia de muitas evidências em medicina.
        A úlcera péptica é uma doença milenar, que acompanha o homem desde a pré-história, porém o seu reconhecimento como entidade mórbida é relativamente recente. Nas antigas civilizações há apenas referências a sintomas que poderiam ser a ela atribuídos, especialmente a hematêmese e melena.
        Na escrita cuneiforme da civilização mesopotâmica foram encontradas plaquetas de barro com a menção ao "estômago que arde", ao "fogo do estômago", o que era atribuído ao demônio Ekimu (2).
        No papiro de Ebers da civilização egípcia há uma passagem que faz alusão à presença de sangue no estômago e sua eliminação pela boca ou pelas fezes, "que têm o aspecto de sangue cozido de porco" (26).
        Descrição mais completa e sugestiva de úlcera péptica vamos encontrar na medicina hipocrática, no livro Peri Nouson II do Corpus hippocraticum. Com a denominação de melaina, o autor assim descreve os sintomas da doença:
        "O doente vomita um material escuro como uma borra, ora sanguinolento, ora como zurrapa, ora como vinagre acre, ora mucoso ou biliar. Quando o vômito é escuro e sanguinolento, tem odor de sangue, a garganta e a boca ficam ardendo e os dentes ásperos; o material vomitado em contato com a terra produz efervescência. Após o vômito, o paciente sente-se melhor por pouco tempo; não suporta permanecer em jejum, nem alimentar-se em demasia; quando em jejum ocorrem borborigmos; após alimentar-se sente desconforto no abdome" (versão em português baseada nas traduções clássicas. de Littré em francês (21) e de Potter em inglês (22).
        Galeno (séc. II d.C.) considerava a úlcera como conseqüência e não como causa de enfermidade. Em seu livro "Dos lugares afetados" faz referência a dores mordicantes e corrosivas nas regiões do estômago (I.iv) e diferencia a dor do estômago, que se localiza na parede anterior do abdome da dor esofagiana de localização dorsal. Menciona ainda ocorrência de vômitos negros e de hematêmese (17)
        Na medicina árabe, Avicenna (séc. X d.C.), na sua obra magna Cannon da medicina, cap. 13, faz referência a fezes negras, que atribui à bile negra, e acrescenta que a eliminação pelo reto de pura bile negra, é sinal de morte iminente (3).
        Somente a partir do século XVI as ulcerações gástricas passaram a despertar maior interesse, com as observações anatomopatológicas em necrópsias e especulações teóricas sobre a sua etiopatogenia.
        Jean Fernel (1577) referiu-se à úlcera do estômago como resultado de um abscesso ou da ingestão de uma substância cáustica ou de um medicamento séptico ou tóxico (2).
        Paracelso (1583), que se opunha à doutrina dos quatro humores da medicina hipocrática, incluía as doenças do estômago no grupo por ele denominado de doenças "tartáricas", resultantes da deposição e precipitação nos órgãos de uma substância mineral semelhante ao tártaro que se deposita nos dentes. Atribuía todos os padecimentos gástricos ao depósito de tártaro na parede do estômago. "Podeis observar que o ardor, a plenitude e outras enfermidades se comportam como se uma massa estivesse ali como uma pedra de moinho ou um fogo, ou um tição de lenha: todos os sintomas provêm do tártaro" (38).
        A primeira descrição de um caso de úlcera gástrica em paciente acompanhado em vida e comprovada em autópsia, se deve a Marcellus Donatus em 1586. Em seu registro refere que a úlcera se localizava próxima ao piloro. Atribuiu ele a causa da úlcera a humores ardentes e acres resultantes da incapacidade do estômago de realizar suas funções digestivas (2,34).
        No correr do século XVII as autópsias se tornaram mais freqüentes e a úlcera gástrica passou a ser relatada em maior número de casos por vários patologistas.
        No século XVIII, a partir da memorável obra de Morgagni De sedibus et causis morborum per anatomen indagatis já se distinguia a úlcera causada por agentes externos das úlceras de causas endógenas produzidas por alterações do próprio organismo.
        Ao final do século XVIII, mais precisamente em 1793, Baillie nos legou a melhor descrição da úlcera gástrica, distinguindo duas modalidades de úlceras: a primeira, semelhante às que se encontram em outras regiões do organismo, e a segunda, mais comum, de aspecto particular, em que "os bordos não são irregulares e a mucosa limítrofe tem aspecto normal. Dir-se-ia que resultam de uma ferida recente, feita por um instrumento cortante, e cujos bordos apresentam limites uniformes em volta de sua escavação" (32).
        No século XIX têm início os estudos que individualizaram definitivamente a úlcera gástrica como uma doença distinta de outras lesões do estômago. Jean Cruveilhier, patologista francês, em seu tratado sobre Anatomie Pathologique du corps humain (1830) denominou-a "úlcera simples crônica do estômago" e assim a descreveu: "A úlcera simples crônica do estômago consiste em uma perda espontânea de substância, ordinariamente circular, de dimensões variáveis. Quase sempre única, ocupa habitualmente a pequena curvatura ou a parede posterior do estômago". "Sua marcha é lenta e progressiva; estende-se na superfície, mas tende principalmente a evoluir em profundidade" (13).

        Cruveilhier voltou a expor seus achados anatomopatológicos em 1836 em uma monografia intitulada "Sobre a úlcera simples crônica do estômago", que, daí por diante, passou a ser chamada na França por "úlcera de Cruveilhier". Sobre a sua etiopatogenia, declara: "a causa da úlcera simples permanece envolta em profunda obscuridade".
        Na Áustria, Rokitansky descreveu a úlcera gástrica em numerosas autópsias, e por isso ficou conhecida na medicina germânica pelo epônimo de "ulcera de Rokitansky"(2).
        A úlcera duodenal foi descrita pela primeira vez por Hamberger em 1746, porém a sua identidade etiopatogênica com a úlcera gástrica só ocorreu posteriormente (34)
        No século XIX há várias referências à úlcera duodenal, destacando-se a de Kraus, em  1865, que registrou sua maior freqüência no homem do que na mulher e sua localização preferencial na primeira porção do duodeno, donde proveio a designação de "úlcera bulbar" (34)
        Somente no século XX a úlcera duodenal mereceu a devida atenção, graças sobretudo aos trabalhos de Moynihan em 1910. Baseado em sua experiência de cirurgião verificou que a úlcera duodenal era quatro a cinco vezes mais freqüente do que a úlcera gástrica nos pacientes operados. Outros cirurgiões confirmaram os achados de Moynihan e a partir de então a úlcera duodenal e a úlcera gástrica passaram a ser consideradas uma mesma doença, dando origem às denominações de "úlcera gastroduodenal" e "ulcera péptica". A sintomatologia da úlcera gástrica foi bem descrita por Brinton em 1857 e por Trousseau em 1861, porém a distinção entre os sintomas da úlcera gástrica e os da úlcera duodenal se deve a Moynihan em 1910 (2,34).

        Após a aquisição dos conhecimentos anatomoclínicos sobre a úlcera péptica no século XIX e início do século XX, fazia-se mister investigar a sua etiopatogenia. Sem uma exata compreensão da causa e da patogênese da doença ulcerosa seria difícil estabelecer uma orientação racional de seu tratamento.
        Duas correntes de pensamento se posicionaram a respeito: a primeira que considerava a úlcera uma lesão primária de natureza meramente local, e a segunda que admitia tratar-se de manifestação secundária a uma condição mórbida de natureza sistêmica.
        Das duas correntes de pensamento nasceram várias teorias, todas baseadas em aparentes evidências. Em todas elas, atribuía-se a participação do suco gástrico na formação e progressão da úlcera. A importância conferida ao ácido clorídrico pode ser sintetizada na conhecido aforismo de Schwartz: "sem ácido não há úlcera" (27). O que não se conhecia e a todos preocupava era saber qual ou quais as causas determinantes do enfraquecimento da mucosa gástrica ou duodenal em determinados locais, dando origem à lesão inicial e sua evolução para úlcera típica.

1. Teoria vascular

        Foi a primeira teoria para explicar a origem da úlcera gástrica; data do século XIX, formulada por dois eminentes patologistas: Rokitansky, na Áustria, e Virchow, na Alemanha. Rokitansky dava como causa a estase venosa e a hemorragia intersticial secundárias à inflamação ou traumatismo local. Virchow admitia tratar-se de endarterite, trombose e embolia das artérias nutridoras da mucosa gástrica.


        Experimentos originais que pareciam confirmar a patogênese defendida por Virchow foram realizados por outros investigadores injetando na aorta de coelhos substâncias como cera, cromato de chumbo e tinta da China, que provocavam ulcerações intestinais. A hipótese de embolia foi reforçada pela observação de Eiselberg, em 1899, da ocorrência de ulcerações gástricas e duodenais hemorrágicas em pacientes submetidos a intervenções cirúrgicas no mesentério. Ainda em apoio da teoria vascular, diversos autores relataram a presença de arteriosclerose em elevado número de portadores de úlcera péptica (2).
        Esta teoria ainda era aceita no século XX com base em estudos anatômicos da vascularização da parede gástrica, os quais relacionavam a localização mais freqüente da úlcera na pequena curvatura gástrica e no bulbo duodenal em razão da menor irrigação sangüínea nessas regiões.

2. Teoria inflamatória

        Segundo esta teoria, a úlcera seria conseqüência de uma inflamação da mucosa gástrica ou duodenal. Os seus defensores apoiavam-se na concomitância da úlcera com a gastrite ou duodenite, ora na adjacência da lesão, ora afastada da mesma. Para Cruveilhier, a inflamação iniciava-se nos folículos linfáticos do estômago.
        Outros autores explicavam a formação da úlcera como decorrente da infiltração de leucócitos na mucosa gástrica e duodenal, produzindo microabscessos que, ao se abrirem na superfície da mucosa, provocavam perda de tecido em locais que ficariam expostos à ação péptica do suco gástrico, dando origem à úlcera.
        Em apoio desta teoria, Cohnheim documentou em 1913 a diapedese leucocitária do vaso para o tecido intersticial perivascular da submucosa (10), conforme ilustra o desenho ao lado

3. Teoria mecânica

        A observação de que a maioria das úlceras se localizam na pequena curvatura do estômago, piloro e bulbo duodenal foi o argumento utilizado pelos defensores da teoria mecânica, dentre os quais Aschoff (1918), Gruber (1922) e outros (2). O bolo alimentar percorre o estômago pela pequena curvatura, de onde o termo em alemão magenstrasse, utilizadodesde o início do século XX para designar o trajeto do alimento e cuja tradução em português é "rua gástrica" ou "corredor gástrico."
        Pequenos traumatismos produzidos pelos alimentos ou a dificuldade de sua progressão poderiam causar erosões na mucosa gástrica ou duodenal, resultando na formação de uma úlcera típica por ação do suco gástrico.
        Uma das demonstrações da ação mecânica na formação da úlcera consistiu na produção de lesões nas proximidades do piloro em novilhos alimentados por forragem seca, o que não era observado em bezerros ainda em fase de amamentação (7)
        Segundo a teoria mecânica, fatores que atuam externamente também poderiam estar envolvidos na gênese da úlcera, relacionados com a postura ou compressão na região da cintura.
        As primeiras gastroscopias com aparelhos rígidos ou semiflexíveis evidenciaram a presença de erosões na mucosa gástrica em pacientes com e sem úlcera típica, o que vinha reforçar o conceito de lesão mecânica incial na gênese da úlcera.

4. Teoria infecciosa

        Böttcher, em 1874, descreveu em autópsias a presença de micrococos e leptotrix nos bordos da úlcera péptica (2). Poderia tratar-se apenas de uma infecção secundária, porém ele interpretou ao contrário, como sendo a infecção a causa da úlcera. Para testar esta hipótese outro pesquisador injetou em animais de experiência estreptococos e estafilococos por via peritonial e obteve ulcerações gástricas. 


        Rosenow realizou experimentos análogos, injetando em animais estreptococos colhidos dos bordos da úlcera péptica excisada, bem como de focos da garganta de portadores de úlcera e produziu igualmente ulcerações gástricas de aspecto semelhante à úlcera espontânea. Além desses achados experimentais, alguns clínicos favoráveis à teoria infecciosa, passaram a relatar maior freqüência de úlceras em portadores de tuberculose, febre tifóide e sífilis (41). Outra observação condizente com esta teoria foi referida por Crohn e Schwartzman, de que as infecções respiratórias coincidiam com os episódios de recidiva da úlcera (12).        
Por influência de Rosenow, a teoria infecciosa ganhou novos adeptos, sobretudo norte-americanos, que passaram a atribuir a patogênese da úlcera à infecção da mucosa gastroduodenal por via sangüínea, a partir de focos sépticos situados em outros locais do organismo, tais como em casos de amigdalite, sinusite, apendicite etc. A apendicite e a estase intestinal crônica seriam as principais fontes de bactérias ou toxinas com ação deletéria sobre a mucosa gástrica.
        As úlceras que ocorrem em grandes queimados, conhecidas por "úlceras de Curling" apesar de já terem sido relatadas anteriormente por outros autores, também foram atribuídas a um processo séptico.

5. Teoria endócrina

        O sistema endócrino participa da fisiologia gástrica, seja por ação direta dos hormônios sobre o estômago, seja por ação indireta através do sistema nervoso. As observações clínicas e os experimentos realizados em animais indicavam que as diversas glândulas do sistema poderiam atuar na secreção gástrica, inibindo ou favorecendo o aparecimento da úlcera péptica. Vejamos os indícios da possível participação de cada glândula no processo.
        Hipófise - Demonstrou-se que a injeção repetida de extrato da hipófise posterior ou de pitressin em animais de experiência produziam ulcerações nas áreas comumente afetadas no homem. Nedzel interpretou o mecanismo de ação como sendo de vasoconstrição (2). A injeção de ACTH, através da estimulação das supra-renais, produz aumento da secreção gástrica (45).
        Tiróide - Observou-se que a incidência da úlcera péptica em pacientes com hipertiroidismo é menor do que na população em geral, enquanto os casos de acloridria são mais freqüentes. A redução da acidez gástrica foi atribuída ao estímulo do sistema nervoso simpático pelos hormônios tiroidianos (52).
        Paratiróides - Vários autores relataram maior incidência de úlcera péptica em pacientes com hiperparatiroidismo e o efeito da paratiroidectomia na cicatrização da úlcera (54). Não foi esclarecido se o paratormônio atua por ação direta sobre a mucosa gástrica ou indiretamente na regulação da calcemia.
        Supra-renais - A ação das supra-renais seria através da liberação de adrenalina, de ação vasoconstritora, produzindo isquemia na mucosa gástrica. Rosembach, em 1910, injetando adrenalina diretamente na parede do estômago em animais de experiência obteve ulcerações da mucosa gástrica (2). Os hormônios corticosteróides, por sua vez, têm ação estimulante sobre a secreção gástrica (45).
        Gônadas - A relação entre os hormônios gonadais e a úlcera péptica foi presumida a partir da observação da menor incidência da úlcera no sexo feminino e da sua raridade em gestantes. Clark observou a remissão dos sintomas em mulheres portadoras de úlcera que se engravidavam e a recorrência dos mesmos após o parto (10).
        Pâncreas endócrino - É fato conhecido que a hipoglicemia após a injeção de insulina aumenta a secreção gástrica via vagal. O tumor de pâncreas associado à úlcera péptica, entretanto, não é o insulinoma, e sim o gastrinoma, cujas células produzem uma quantidade elevada de gastrina que vai promover o aumento do número de células parietais e, consequentemente, a hipersecreção de ácido clorídrico. Constitui a síndrome de Zollinger-Ellison descrita por estes autores em 1955.

6. Teoria alérgica

        O principal argumento da existência de um fator alérgico na produção da úlcera baseava-se na possibilidade de sensibilização da mucosa gastroduodenal a antígenos contidos em determinados alimentos. A observação clínica parecia confirmar esta hipótese pela associação freqüente da úlcera com manifestações alérgicas no mesmo paciente, bem como pelo efeito da dieta, ao serem eliminados os alimentos tidos como responsáveis.
        Experimentalmente, a sensibilização da mucosa a alergeno alimentar foi demonstrada por Gray e Walzer na mucosa retal. A reação local consistiu em edema, hiperemia e aumento da secreção de muco. Admitiu-se que o mesmo fenômeno pudesse ocorrer na mucosa gastroduodenal, tornando-a mais susceptível à ação do suco gástrico (18).

7. Teoria neurogênica

        A participação do sistema nervoso na patogênese da úlcera fundamentou-se tanto em experiências em animais como na observação clínica. Experimentalmente, vários pesquisadores, desde o início do século XIX, produziram úlceras semelhantes à espontânea, atuando sobre a inervação do estômago pela secção do nervo vago e ou do simpático, ou provocando lesões cerebrais.
        Do ponto de vista clínico, o aparecimento de úlceras gástricas em pacientes com lesões ou doenças encefálicas constituía uma evidência da relação causal entre o sistema nervoso e a fisiopatologia gástrica.
        Rokitansky, em 1841, registrou o achado de úlceras gástricas agudas em recém-nascidos com hidrocefalia e em casos de meningite tuberculosa.
        Cushing, em 1932, relatou três casos de perfuração de úlcera aguda em pacientes operados de tumores intracranianos (14). Opper e Zimmerman, em 1938, encontraram erosões do esôfago, estômago e duodeno em 21 pacientes com diferentes lesões encefálicas (36).
        Experimentalmente, outros autores produziram erosões gástricas em macacos provocando lesões no hipotálamo.
        Alterações do sistema nervoso autônomo foram descritas em 1913 por Von Bergman, em 50 de 60 portadores de úlcera péptica, o que o levou a considerar a úlcera manifestação secundária de uma desarmonia do sistema neurovegetativo 49).
        Com o decorrer do tempo a teoria neurogênica evoluiu para outra mais ampla em que os fatores psíquicos passaram a ser responsabilizados pela etiopatogenia da úlcera.

8. Teoria psicossomática

        Uma das primeiras referências à possível influência do psiquismo na patogenia da úlcera se deve a Brinton, em 1857, quando escreveu: "A ansiedade mental coincide tão frequentemente com a úlcera que estamos autorizados a considerá-la como possível causa imediata" (2).
        A demonstração de que as emoções atuam na fisiologia gástrica data do trabalho pioneiro de William Beaumont com o seu paciente Alex St. Martin, em 1825 (6). 


        Wolff e Wolff, em 1942, divulgaram suas experiências com um caso de gastrostomia definitiva por oclusão do esôfago. Nos bordos da fístula gástrica, exteriorizara-se um colar de mucosa gástrica que permitiu aos autores observar a influência das emoções na motilidade, vascularização e secreção do estômago. Verificaram que o sentimento de medo ou de tristeza causava palidez da mucosa gástrica e inibição da motilidade e da secreção do estômago, enquanto os sentimentos de ansiedade, hostilidade ou ressentimento acompanhavam-se de hipersecreção, hipermotilidade, ingurgitamento da mucosa, tornando-a mais frágil ao traumatismo e à ação da secreção ácido-péptica. Observaram também o papel protetor e cicatrizante do muco na mucosa gástrica (53).

        Considerada como doença psicossomática, a úlcera foi também tema de estudos no campo da psicanálise. Alexander, com base na análise de nove pacientes, sendo seis de úlcera duodenal, interpretrou o quadro clínico do ulceroso como uma regressão à fase infantil em que o alimento, representado pelo leite materno, traduz amor, satisfação, afeto. Por um mecanismo inconsciente, o adulto frustrado por não receber atenção e amor, converte esta carência em necessidade de receber alimento. "O ulceroso deseja alimento, não por causa da fome orgânica, mas como símbolo de amor e afeto" (1).
        A doutrina de Alexander recebeu muitas críticas e não foi compartilhada nem mesmo por aqueles que consideravam a úlcera como doença psicossomática, porém tinham maior experiência no tratamento da úlcera.
        Sullivan e McKell traçaram um perfil dos atributos de personalidade mais comumente encontrados em pacientes ulcerosos. Segundo estes autores, o ulceroso típico é tenso, ansioso, ativo, responsável, autoconfiante, versátil, comportando-se como um líder natural em seu meio e quase sempre bem sucedido em seus empreendimentos. Todavia, mesmo valorizando a psicoterapia no tratamento da úlcera, ao lado do tratamento convencional, admitiram que a etiopatogenia desta enfermidade é multifatorial (48).

9. Teoria biotipológica

        A idéia de classificar as pessoas em tipos conforme as características morfológicas corporais remonta a Hipócrates. O aprimoramento da proposição inicial deu origem a uma nova ciência - a biotipologia, que mereceu aprofundados estudos na primeira metade do século XX.
        As classificações mais usadas foram a de Viola e a de Pende. Ambas descrevem três biótipos básicos, denominados por Viola de longitipo, normotipo e braquitipo e por Pende longilíneo, normolíneo e brevilíneo.

        Segundo as observações clínicas, há uma tendência de determinadas doenças se manifestarem com maior freqüência em dado biótipo. Assim, os brevilíneos são predispostos à obesidade, diabetes, gota, hipertensão arterial, colelitíase, enquanto os longilíneos estão mais sujeitos às enfermidades do aparelho digestivo, do aparelho respiratório, neuroses etc.
        Stiller, em 1907, separou as pessoas, do ponto de vista anatomofisiológico, em dois tipos: astênico e estênico, que se aplicam a qualquer dos biótipos das classificações supra citadas. O longilíneo astênico, segundo Stiller, teria maior predisposição para a úlcera péptica, o que não se confirmou na casuística de vários autores com experiência no tratamento da úlcera, em que este aspecto foi considerado (5).

10. Teoria genética

        A ocorrência freqüente de ulcera péptica em membros de uma mesma família sugeria a existência de um fator genético, hereditário, que tornaria as pessoas mais susceptíveis à úlcera.

      
         O relato de Riecker, em 1946, do aparecimento simultâneo de úlcera em gêmeos idênticos foi um dos argumentos usados em favor desta teoria. Dois outros indicadores foram valorizados em favor do caráter heredo-familiar da úlcera: o grupo sangüíneo e a massa de células parietais (40).
        Verificou-se que a úlcera duodenal, ao contrário da gástrica, é mais freqüente em pessoas do grupo sangüíneo "O" (11), o que foi confirmado por vários autores (45).

Cox, em 1952, realizou um estudo quantitativo das células parietais em 135 estômagos obtidos em necrópsias, encontrando a média de 1.189 para o sexo masculino e 0,849 para o feminino. Em 15 casos de úlcera duodenal, sendo 11 homens e 4 mulheres, a média foi de 1.99 para o sexo masculino e 1.529 para o feminino. Em 13 casos de úlcera gástrica, ativas ou cicatrizadas, a média de células parietais foi de 0.89 (9). O aumento de células parietais associa-se necessariamente à hipersecreção gástrica de ácido clorídrico.
        Ochsner e col. resumiram a patogenia da úlcera a dois fatores: a predisposição genética e a ação agressiva da secreção ácida do estômago. A predisposição, a susceptibilidade à úlcera, segundo estes autores, é inerente ao indivíduo, que "nasce com ela, vive com ela e morre com ela" (35).
         Demonstrou-se também que o número de células parietais do estômago é maior nos pacientes com úlcera duodenal do que em indivíduos normais.





            11. Teoria da hipersecreção gástrica


        A análise da secreção gástrica em jejum e sob estímulo, em indivíduos normais, mostrou haver maior produção de ácido clorídrico nos homens do que nas mulheres. Por outro lado, verificou-se que grande parte dos pacientes com úlcera duodenal, apresentava hipersecreção com elevado teor de  ácido clorídrico, enquanto  os  pacientes com  úlcera  gástrica, ao contrário, apresentavam  um  grau   de acidez normal ou mesmo hipoacidez. 

        A hipersecreção ácida na úlcera duodenal seria conseqüência da maior massa de células parietais existente, o que poderia ser uma característica hereditária ou adquirida. A evidência do papel do ácido clorídrico na patogênese da úlcera estava na cicatrização da lesão com o uso de dieta láctea e antiácidos, reduzindo a acidez.
        Além da hipercloridria, a secreção de pepsinogênio I pelas células principais também se mostrou aumentada nos pacientes com úlcera duodenal. A hiperpepsinogemia I foi considerada um marcador da susceptibilidade à úlcera péptica e uma característica herdada como caráter autossômico dominante (42).


                                       12. Teoria eclética

        Todas as evidências apontadas pelas teorias citadas são procedentes e convergem para um denominador comum, que é a ruptura do equilíbrio entre a ação agressiva da secreção ácido-péptica do estômago e a resistência da mucosa. Este equilíbrio passou a ser representado por uma figura, que se tornou clássica, de uma balança em que se coloca, em um dos pratos, os fatores agressivos e no outro prato os fatores defensivos da mucosa. Tanto a agressão intensa como a fragilização da mucosa rompe o equilíbrio, determinando o aparecimento da úlcera (45). 


        Nenhuma das teorias concebidas, por si só, poderia explicar a grande prevalência da úlcera péptica, visto que cada uma das causas apontadas seria responsável apenas por um reduzido número de casos. Admitiu-se, por isso, a ação concomitante da pluralidade dos fatores ulcerogênicos, conforme a figura ao lado.
        Ainda assim, causava perplexidade a incidência da úlcera em cerca de 10% da população mundial. E, mais ainda, o seu caráter recidivante e sua incurabilidade - "uma vez ulceroso, sempre ulceroso", dizia-se (47).
        O tratamento clínico, reduzindo a acidez gástrica, promovia a cicatrização temporária da úlcera, porém grande número de pacientes, por complicações como hemorragia, perfuração ou estenose pilórica, ou por desistência do tratamento clínico em face das recidivas, eram submetidos ao tratamento cirúrgico, o qual consiste na mutilação gástrica pela gastrectomia subtotal, ou pela vagotomia, com as seqüelas esperadas de tais procedimentos.
        Wangensteen, um dos cirurgiões mais experientes no tratamento cirúrgico da úlcera péptica, em 1971, considerava necessárias "pesquisas e mais pesquisas sobre o enigma da úlcera péptica" (50).
 
 

 A descoberta do Helicobacter pylori

        O enigma a que se referia Wangensteen foi esclarecido no início dos anos 80 com a notável descoberta por Marshall e Warren (30), do Helicobacter pylori e sua ação patogênica, como a principal causa da fragilização da mucosa e a produção da úlcera péptica. Esta descoberta foi recebida, de início, com ceticismo e incredulidade, pois não se admitia que qualquer bactéria pudesse colonizar-se em meio ácido como o do estômago. Os achados ocasionais de bactérias na mucosa gástrica eram atribuídos a germes deglutidos, de passagem pelo estômago, comensais inofensivos, ou secundários à inflamação devida a uma lesão preexistente.
        Diversos autores haviam relatado anteriormente a presença de bactérias com a morfologia de espiroquetas no estômago humano e de animais, sem, contudo, estabelecer sua patogenicidade como causa de gastrite crônica e úlcera péptica no homem (29).
        Experimentalmente, Kasai e Kobayashi, em 1919, conseguiram produzir úlceras em coelhos, com injeções de espiroquetas isolados do estômago do gato (24). Também Hoffmann, em 1925, produziu úlcera em cobaias e isolou uma bactéria que admitiu ser ulcerogênica (23).
        Em 1940, Freedberg e Baron descreveram a presença de bactérias morfologicamente identificáveis ao Helicobacter pylori na mucosa gástrica, em peças cirúrgicas de 40% dos casos submetidos à gastrectomia por câncer ou úlcera péptica (16).
        Interessando-se pelo tema, Ediee Palmer investigou a presença de bactérias em biópsias gástricas obtidas por sucção em 1.000 casos, não as encontrando. Atribuiu os achados de Freedberg e outros patologistas, à contaminação por espiroquetas da boca (37).Dada a autoridade de Palmer como expoente da gastroenterologia mundial, seu trabalho publicado em 1954, desencorajava novas pesquisas sobre o tema. Generalizou-se a crença de que as bactérias não podem sobreviver no meio ácido do estômago.
        Verificou-se, posteriormente, que Palmer usara um método de coloração inadequado para corar o Helicobacter pylori.
        Outros relatos continuaram surgindo na literatura médica sobre a presença de bactérias na mucosa gástrica, tanto em autópsias como em biópsias.
        Em 1958, Lykoudis, na Grécia, convencido da etiologia infecciosa da úlcera péptica, instituiu o tratamento dos pacientes ulcerosos com antibióticos, obtendo bons resultados. Seu relato não foi publicado, tendo sido recusado pelo Journal of American Medical Association (29).
        Marshall e Warren encontraram muita dificuldade para vencer a resistência da comunidade científica e dos médicos em geral em aceitar que o Helicobacter pyloari é a principal causa de gastrite de e úlcera péptica. Eram eles médicos desconhecidos de uma cidade da Austrália, e não faziam parte do "establishment" da gastoenterologia mundial.
        Quando, pela primeira vez, Marshall apresentou em um "meeting", em Bruxelas, na Bélgica, um resumo das pesquisas realizadas por ele e por Warren, um dos presentes perguntou-lhe se ele estava convencido de que aquelas bactérias eram responsáveis por algumas úlceras, ele respondeu: "não, eu penso que elas são totalmente responsáveis pela doença ulcerosa." Martin Blaser, professor de microbiologia, que se encontrava presente, comentou: "Agora, este rapaz me pareceu louco".

       
Como todos os inovadores no campo da ciência, Marshall e Warren também tiveram dificuldade de publicar suas pesquisas e só conseguiram fazê-lo inicialmente por meio de cartas à prestigiosa revista Lancet (28,51).
        Esta descoberta trouxe verdadeira revolução no tratamento da úlcera. Vários estudos demonstraram que o Helicobacter pylori é responsável por 90 a 95% das úlceras duodenais e 70 a 80% das úlceras gástricas. A menor proporção na úlcera gástrica deve-se ao uso de antiinflamatórios, a segunda causa mais comum de úlcera gástrica, depois do Helicobacter pylori. Com a erradicação da bactéria por antibióticos, a recorrência da úlcera em um ano reduziu-se de 60% para 6% e muitos pacientes ficaram definitivamente curados, desfazendo a crença na incurabilidade da úlcera (27). Paralelamente à erradicação do Helicobacter pylori muito contribuiu para o sucesso do tratamento clínico, a introdução de novos medicamentos redutores da acidez gástrica, inicialmente os anti-histamínicos H2, cujo protótipo é a cimetidina e, a seguir, os inibidores da bomba de prótons, cujo protótipo é o omeprazol.
        Houve uma drástica redução nos índices da morbidade e mortalidade causadas pela doença e o tratamento cirúrgico restringiu-se aos poucos casos de complicações, como a perfuração, estenose pilórica e hemorragia não controlada pelos procedimentos endoscópicos.
        Marshall e Warren receberam merecidamente o prêmio Nobel em 2005.
        A história da úlcera péptica é uma lição da importância do pensamento inovador diante de conhecimentos aceitos como definitivos e demonstra a falácia de muitas "evidências" em medicina.
        Como escreveu Danel Boorstein "O grande obstáculo ao conhecimento não é a ignorância. mas a ilusão do conhecimento".
 
 

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Conferência profearida no XII Congresso Brasileiro de História da Medicina. Curitiba 7-10/11/2007
 

Joffre M de Rezende
Prof. Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Goiás
Membro da Sociedade Brasileira de História da Medicina
e-mail: joffremr@ig.com.br
http://www.jmrezende.com.br
30/09/2007