TRAJETÓRIA DA CLÍNICA MÉDICA
E SUAS PERSPECTIVAS
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A palavra Clínica
vem
do grego klíne, leito, cama. Médico se dizia
Iatrós
e
Klinikós
era o médico que atendia os doentes acamados.
Médico, do latim
medicus,
provém do latim medeor, derivado do verbo grego medeo,
cuidar
de.
A Clínica Médica,
tal como a conceituamos hoje, nasceu na Ilha de Kós, na Grécia,
com Hipócrates, há 2.500 anos. Foi ele o introdutor da anamnese
como etapa inicial do exame médico. Com ele nasceu a observação
clínica, compreendendo a história da doença
que leva o doente a procurar o médico, e o exame físico
do paciente em seus menores detalhes, em busca de dados para a elaboração
do diagnóstico e do prognóstico.
A escola hipocrática
deu início à transformação da medicina mágica
que prevalecia até então na medicina racional de nossos dias.
"É necessário",
escreveu Hipócrates, "começar pelas coisas mais importantes
e aquelas mais facilmente reconhecíveis. É necessário
estudar tudo aquilo que se pode ver, sentir e ouvir". "O médico
deve examinar cuidadosamente o corpo do paciente e perguntar a respeito
das evacuações; estudar a respiração, o suor,
a atitude paciente e a urina". São ensinamentos de um valor perene.
A temperatura do corpo era
apreciada com a mão colocada sobre o peito do paciente e o exame
físico, embora sem a técnica desenvolvida posteriormente,
já incluía a inspeção, palpação
e ausculta, como se depreende das referências ao tamanho e consistência
do fígado e aos ruídos ouvidos no tórax.
Na coleção
dos livros hipocráticos, encontra-se o relato de 45 observações
clínicas tão completas que só encontram paralelo a
partir do século XVII.
Na medicina romana, no século
I d.C., a estrela de primeira grandeza que foi Galeno, muito contribuiu
para o progresso dos conhecimentos de anatomia e fisiologia, porém
pouco acrescentou à Clínica Médica.
Na Idade Média, quando
a Europa mergulhou no obscurantismo, os centros do saber médico
se deslocaram para o oriente, inicialmente para o Império bizantino,
e a seguir para a Pérsia e os países árabes.
Em Ispahan, na Pérsia,
surgiu um dos maiores nomes da medicina clínica de todos os tempos:
Abu al Hussein ibn Abdallah in Sina, conhecido por Avicena.
Avicena viveu de 980 a 1037
d.C. Era dotado de inteligência e memória prodigiosas. Aos
10 anos sabia de cor todo o Alcorão, que é o livro sagrado
do islamismo, e aos 18 anos conhecia toda a literatura médica da
época, que havia sido preservada graças à Biblioteca
de Alexandria, às transcrições de Oribasius, em Constantinopla,
e às traduções árabes das obras de Hipócrates,
Galeno e Aristóteles.
Além de medicina,
estudou física, química, geometria, astronomia e filosofia.
Aos 21 anos compôs uma enciclopédia de ciências, tendo
sido o primeiro a sugerir a possibilidade de se medir a velocidade da luz
e a combater a idéia da transmutação dos metais, que
era o sonho dos alquimistas.
Sua obra máxima em
medicina, chamada Canon, compõe-se de 5 volumes e contém
inúmeras histórias clínicas. Descreveu com precisão
diversas doenças, como a hidrofobia, nefrite crônica, hidrocele,
estenose pilórica e outras. Separou os dois tipos de paralisia facial,
central e periférica, e distinguiu os três tipos de icterícia:
obstrutiva, hepática e hemolítica.
Um novo impulso no desenvolvimento
da Clínica Médica só vai ocorrer no século
XVII graças a Thomas Sydenham, na Inglaterra, e Herman Boerhaave,
na Holanda.
Sydenham, conhecido como
"Hipócrates inglês" orgulhava-se de ser um médico prático,
e dizia que a medicina só pode ser aprendida à beira do leito
do enfermo e que os sintomas devem ser minuciosamente observados e anotados.
Descreveu com perfeição várias doenças, destacando-se
a gota, enfermidade de que padecia. Tal como Hipócrates, acreditava
no poder curativo da natureza.
Boerhaave viveu em Leyden,
na Holanda, onde clinicava e ensinava na Universidade local. Sua fama espalhou-se
rapidamente por toda a Europa. Escreveu relativamente pouco, mas se notabilizou
como professor. Dispunha para o ensino de uma enfermaria de apenas 12 leitos,
6 para homens e 6 para mulheres, e de um anfiteatro para as suas preleções.
No dizer do grande historiador
médico Sigerist, "metade dos médicos da Europa, na época,
passaram por essa pequena enfermaria" e se tornaram os luminares em seus
países de origem, os continuadores do ensino à cabeceira
do enfermo. Foi o primeiro a usar o termômetro de mercúrio
para medir a temperatura dos doentes e a lente para examinar as fezes.
Descreveu
a rotura espontânea do esôfago, que se tornou conhecida como
"síndrome de Boerhaave". Deixou três obras importantes:
Aforismos,
Instituições
Médicas e Introdução à prática
médica. Neste último livro descreveu com exatidão
o seu método pedagógico, que continua válido até
hoje. As suas aulas consistiam em:
1.
Apresentação do enfermo
2.
Antecedentes remotos e recentes
3.
Início da enfermidade
4.
Estado atual do enfermo
5.
Hipóteses diagnósticas
6.
Evolução
7.
Em caso de óbito, necrópsia
8.
Correlação anatomoclínica.
No século XVIII o
exame físico foi enriquecido pela introdução da percussão
do tórax, descoberta pelo médico austríaco Leopold
Auenbrugger.
Quando criança, Auenbrugger
vira muitas vezes seu pai percutir um tonel para saber em que nível
se encontrava o vinho no interior do mesmo. Comparando o tórax a
um tonel, Auenbrugger teve idéia de aplicar o mesmo método
para o diagnóstico do derrame pleural e outras afecções
pulmonares. No Hospital Espanhol de Viena, onde trabalhava, desenvolveu
as suas observações com comprovações de necrópsia
e, após sete anos de experiência, publicou um pequeno livro
de 95 páginas intitulado Inventum novum ex percussione. Seu
trabalho despertou pouco interesse, até mesmo em Viena, e só
se tornou conhecido e passou a fazer parte do exame clínico após
sua tradução para o francês, em 1808, por Corvisart.
O filósofo francês
Michel Foucault, em seu livro Nascimento da Clínica considera
o fim do século XVIII e início do XIX como a época
em que despontou a Clínica Médica. Creio que seria mais apropriado
falar em crescimento em lugar de nascimento, pois o método clínico
já existia desde Hipócrates.
O século XIX foi,
sem dúvida, o século em que a Clínica Médica
teve o seu período áureo, enriquecendo a medicina com numerosas
descobertas, fruto de observações cuidadosas e da instrumentalização
do médico.
A instrumentalização
do médico teve início com a invenção por Laennec,
em 1816, do estetoscópio, que se tornou o símbolo do clínico,
assim como o bisturi se tornou o símbolo do cirurgião.
Antes de Laennec, a ausculta
do coração e dos pulmões era feita com o ouvido encostado
diretamente na parede do tórax, o que se tornava difícil
em pessoas obesas e causava, na época, certo constrangimento quando
se tratava de pacientes do sexo feminino.
Ao examinar uma senhora
obesa na qual tinha dificuldade de ouvir os sons cardíacos, Laennec
enrolou uma cartolina e colocou uma extremidade no precórdio da
paciente; pôde, então, ouvir na outra extremidade, com nitidez,
as bulhas cardíacas.
Substituiu posteriormente
a cartolina por um tubo de madeira e deu a esse dispositivo o nome de estetoscópio
(de stethos, peito + skopein, ver, examinar).
Laennec trabalhava no Hospital Necker, em Paris, onde eram internados muitos
doentes do tórax, principalmente tuberculosos.
Durante três anos
Laennec trabalhou arduamente procurando comprovar nas necrópsias
a validade dos seus achados estetacústicos. Em 1819 publicou o seu
clássico Tratado de auscultação mediata e das doenças
dos pulmões e do coração, no qual descreveu toda
a semiologia do tórax em diferentes enfermidades. Muitos termos
novos foram por ele criados para descrever as modalidades de ruídos
que ouvia. Morreu aos 45 anos de idade, de tuberculose pulmonar, no mesmo
ano em que saía a segunda edição ampliada de seu livro.
O estetoscópio foi
um marco divisório de duas épocas na história da Clínica
Médica. Diversos modelos de estetoscópios foram construídos
no decorrer do século XIX e início do século XX até
chegarmos ao modelo flexível biauricular atual.
O segundo instrumento a
ser incorporado ao armamentário do clínico foi o termômetro
de mercúrio, inventado por Farenheit em 1714 e primeiramente usado
por Boerhaave, conforme já mencionamos.
Seu uso só foi difundido,
entretanto, a partir da Alemanha, graças a Ludwig Traube, de Berlim,
e Karl Wunderlich, de Leipzig. Traube foi o primeiro professor na Europa
a dispor de uma enfermaria para ensino da Semiologia e o primeiro a publicar
um gráfico de temperatura. Seguiram-se os estudos de Wunderlich
sobre a termometria clínica, que modificaram inteiramente o conceito
sobre as febres, que eram vistas como doenças e passaram a ser consideradas
como sintomas.
O uso do termômetro
se difundiu rapidamente em todo o mundo. Os primeiros termômetros
de uso clínico mediam 20 a 30 cm de comprimento e exigiam cerca
de 20 min para marcar a temperatura correta.
Ao final do século
XIX, a maleta do clínico foi enriquecida pelo aparelho de medida
da pressão arterial. A pressão arterial, até então,
só podia ser medida pela canulação direta de uma artéria,
tal como Stephen Hales procedeu pela primeira vez em uma égua, em
1711. Em 1880, um médico alemão, Von Basch, idealizou um
dispositivo com o qual se poderia medir a pressão arterial de maneira
indireta. Seu invento consistia de uma bola de borracha cheia de água,
ligada a uma coluna de mercúrio ou a um manômetro. Comprimindo-se
a bola de borracha sobre a artéria até o desaparecimento
do pulso, obtinha-se o valor da pressão sistólica.
Um médico italiano,
Riva Rocci, em 1895, substituiu a bola de borracha pelo manguito que se
usa atualmente.
Somente em 1905, no entanto,
um jovem médico russo, Nikolai Korotkov, descobriu que, auscultando-se
a artéria com o estetoscópio abaixo do nível de compressão,
era possível determinar tanto a pressão sistólica
como a diastólica. Korotkov, aparentemente, não percebeu
a importância de sua descoberta.
Chegamos assim ao início
do século XX com o clínico dispondo dos três instrumentos
básicos: estetoscópio, termômetro e aparelho de pressão.
Outros dispositivos auxiliares
do exame clínico, colocados à sua disposição,
foram o abaixador de língua, lanterna, martelo de reflexo, oftalmoscópio,
rinoscópio, otoscópio.
O estudo das doenças,
antes meramente descritivo, evoluiu sucessivamente para os critérios
anatomoclínico, fisiopatológico e etiopatogênico, isto
é, buscavam a correlação dos dados clínicos
com as lesões dos órgãos, com as alterações
de suas funções e com as prováveis causas das enfermidades.
A doutrina dos quatro humores,
que perdurou por dois milênios, foi substituída pela patologia
celular de Virchow. A descoberta dos microorganismos patogênicos
a partir dos trabalhos de Pasteur e Koch, veio esclarecer a causa de numerosas
doenças enigmáticas que dizimavam as populações,
como a tuberculose, a peste, o cólera, a febre tifóide e
muitas outras.
A Clínica Médica
adquiriu uma nova dimensão, enriquecida com a descrição
de novas síndromes, sinais patognomônicos e manobras especiais
com fins diagnósticos. Impossível enumerar as contribuições
mais notáveis, pois contam-se às centenas.
Ao final do século
XIX a Clínica Médica teve um de seus maiores expoentes em
William Osler. Canadense de nascimento, foi um dos professores fundadores
do Hospital John Hopkins, em Baltimore, que revolucionou o ensino médico
nos Estados Unidos. Nos últimos anos de sua vida ensinou em Oxford,
na Inglaterra. É dele a famosa frase: a medicina deve começar
com o doente, continuar com o doente e terminar com o doente. Seu livro
Princípios
e Prática da Medicina teve muitas edições
e serviu a várias gerações de médicos.
No Brasil, a Clínica
Médica foi bem representada por médicos de grande cultura
geral, como Silva Lima, Torres Homem, Francisco de Castro, Miguel Couto,
Miguel Pereira, Ulysses Paranhos, Almeida Prado, Waldemar Berardinelli,
Annes Dias e muitos outros. Francisco de Castro é autor do primeiro
livro de Semiologia que, na época, se chamava Clínica Propedêutica,
publicado no Brasil em 1896.
À soma de conhecimentos
acumulados no decorrer do século XIX seguiu-se a era tecnológica
do século XX, que mudou inteiramente a face da medicina.
O marco inicial da era tecnológica
foi, sem dúvida, a descoberta dos raios-X em 1895 pelo físico
alemão Wilhelm Roentgen. O emprego dos raios-X na prática
médica representou um grande salto de qualidade na evolução
da medicina.
Aos raios-X seguiram-se
outros métodos de obtenção de imagens como a cintilografia,
ultra-sonografia, tomografia computadorizada e ressonância magnética.
Outro grande progresso verificou-se
com a endoscopia. Os endoscópios rígidos da primeira metade
do século XX foram substituídos pelos endoscópios
flexíveis e a videoendoscopia, que permitu a cirurgia laparoscópica.
No século XX a medicina
científica progrediu mais do que em toda a sua história.
A cada dia novos exames,
novas técnicas e novos aparelhos são acrescentados aos recursos
diagnósticos e terapêuticos.
Aumentou de tal maneira
a complexidade da medicina que se tornou necessária a especialização
em áreas cada vez mais restritas de atuação médica.
Os primeiros setores da
medicina a se organizarem como especialidade foram a Cirurgia, Pediatria,
Cardiologia e Ginecologia e Obstetrícia.
A Cirurgia, durante séculos
foi considerada um ramo inferior e secundário da medicina, simples
trabalho manual (khirourgia, derivado do grego kheir,
mão
+ ergon, trabalho).
Com a descoberta da anestesia
geral e da assepsia, a cirurgia teve uma rápida ascensão
e um desenvolvimento extraordinário, subdividindo-se em numerosas
especialidades e subespecialidades.
O mesmo ocorreu com a medicina
clínica, que foi sendo progressivamente compartimentalizada em numerosas
especialidades, direcionadas para aparelhos, órgãos, doenças,
métodos de exame ou tratamento.
Temos hoje, oficialmente
reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, 50 especialidades médicas,
sendo 20 clínicas, 12 cirúrgicas, 7 clínico-cirúrgicas,
5 de preventiva e social, 3 dedicadas a métodos diagnósticos
e 3 a métodos terapêuticos. A acunputura e a hemeopatia, antes
não reconhecidas, foram incluídas no rol das especialidades
médicas. Além das 50 especialidades, há 64 áreas
de atuação, vinculadas ou não a uma especialidade.
O médico que não
faz opção por uma especialidade definida, passou a ser chamado
de médico geral ou generalista, como se diz em espanhol. Aos olhos
dos leigos e dos administradores da saúde, o especialista está
acima do clínico geral. As especialidades foram supervalorizadas
pela sociedade, pelos meios de comunicação e pelas Instituições
públicas e privadas.
Isto só seria justificável
se o especialista tivesse um conhecimento amplo da medicina e a especialidade
representasse um acréscimo adicional à sua formação
médica, o que não ocorre na realidade.
Essa fragmentação
da medicina em especialidades e subespecialidades clínicas, com
campo de ação cada vez mais restrito, trouxe uma desorientação
para o paciente, que deve decidir, ele mesmo, que especialista procurar
em busca de um diagnóstico. Trouxe ainda um encarecimento nos custos
da assistência médica pelo uso excessivo da tecnologia médica
pelos especialistas.
A necessidade do clínico
geral tornou-se patente e voltou a ser sentida pela sociedade.
Houve, inicialmente, um
erro conceitual primário em considerar como clínico geral
o médico recém-egresso de nossas Faculdades, sem treinamento
em nível de pós-graduação. Os cursos de graduação
não proporcionam a terminalidade exigida e o recém-formado
não tem condições nem conhecimentos suficientes para
exercer a função de clínico geral.
O clínico geral não
pode continuar a ser visto como um pária da medicina, que não
conseguiu ascender a posições mais elevadas na hierarquia
profissional. Enquanto perdurar esta distorção, haverá
uma fuga constante para as especialidades, que gozam de maior prestígio,
são melhor remuneradas e exigem menor conhecimento da medicina em
geral.
No atual estádio
de desenvolvimento da medicina, a única solução é
a de considerar a Clínica Médica no mesmo plano das demais
especialidades, com treinamento em nível de pós-graduação.
Em países do primeiro
mundo, como a Alemanha, Inglaterra e Estados Unidos, esta idéia
já é uma realidade. Em nosso País, é necessário
instituir a pós-graduação em Clínica Médica,
com duração mínima de três anos. Paralelamente,
o médico clínico deverá ter o mesmo status
do especialista junto às Instituições públicas
e privadas de assistência médica, e ser bem remunerado pelo
seu trabalho.
Os primeiros passos nesse
sentido já foram dados pela Associação Médica
Brasileira e pelo Conselho Federal de Medicina, que atribuem a condição
de especialidade médica à Clínica Médica. Por
sua vez, a Sociedade Brasileira de Clínica Médica, fundada
em 1989, inclui, no Art.2., entre os seus objetivos, "assessorar os
órgãos governamentais de unidades formadoras de especialistas
em Clínica Médica".
A maior dificuldade, no
momento, para a institucionalização em todo o País,
da pós-graduação em Clínica Médica,
reside na escassez de docentes com sólida formação
em Clínica Médica. A maioria dos docentes de nossas Faculdades
é formada de especialistas em setores definidos da medicina clínica,
que não possuem uma visão ampla da Clínica Médica
como um todo. E nós sabemos que o aprendizado depende muito do exemplo,
das atitudes e do comportamento dos mestres, tanto ou mais do que de suas
lições. Torna-se muito difícil para o aluno, no processo
de aprendizagem, integrar todos os conhecimentos colhidos de modo esparso
em fontes diversas.
Ainda assim, a solução
que se apresenta viável no momento seria o pós-graduando
em Clínica Médica estagiar em serviços especializados
a fim de adquirir os conhecimentos fundamentais das principais áreas
da medicina, especialmente Cardiologia, Pneumologia, Gastroenterologia,
Pediatria, Medicina Preventiva Comunitária, Medicina de Urgência,
Cirurgia, Obstetrícia e Ginecologia.
O que se pretende do especialista
em Clínica Médica é que ele tenha um preparo tal que
o torne capaz de:
1. formular hipóteses
diagnósticas com grande probabilidade de acerto com base unicamente
na anamnese e exame físico do paciente.
2. reconhecer os casos de
urgência que exigem hospitalização e tratamento imediato.
3. solicitar e interpretar
criticamente os exames complementares mais indicados em cada caso.
4. tratar, em regime ambulatorial
ou hospitalar, os casos mais simples, de ocorrência freqüente,
que não necessitam da participação de outros especialistas.
5. encaminhar os casos mais
complexos para serviços especializados, de acordo com a afecção
detectada ou a hipótese diagnóstica mais provável.
6. orientar os pacientes
e seus familiares sobre medidas gerais que repercutem na saúde,
tais como estilo de vida, cuidados higiênicos, estresse, alimentação,
controle de peso, imunizações, etc.
7. conhecer a patologia
regional predominante na área de sua atuação e suas
implicações sociais.
8. manter boa relação
médico-paciente, procurando conhecer os problemas emocionais do
paciente e os fatores ambientais de seu universo, como meio familiar, ambiente
de trabalho, etc.
9. ter noções
básicas de medicina legal, conhecer a legislação relativa
ao exercício da medicina e manter uma conduta ética exemplar.
10. Manter-se atualizado
com os progressos da medicina.
A sociedade já percebeu
que a fragmentação excessiva da medicina em especialidades,
subespecialidades e ultra-especialidades trouxe um grande avanço
técnico, porém deixou um vazio a ser preenchido, que é
o daquele profissional mais próximo a quem recorrer em busca de
orientação; o daquele médico que conversa com o paciente,
que o examina por inteiro, que o trata como pessoa, que não se comporta
como um técnico atrás de suas máquinas.
O clínico geral,
com formação em nível de pós-graduação,
irá resgatar a figura humana do médico do passado, do médico
de família, o medico a quem se devota amizade e em quem se pode
confiar, capaz de resolver a maioria das ocorrências banais e, ao
mesmo tempo, reconhecer as situações emergenciais ou que
exigem investigação mais aprofundada e a colaboração
de outros especialistas.
Em contrapartida, o Clínico
deverá ser visto como um médico de maior cultura geral, com
uma visão ampla da medicina e que se especializou em Clínica
Médica por opção. Seu trabalho deve ser reconhecido
como de importância fundamental na organização de qualquer
sistema de saúde. O principal aparelho de que irá dispor
para o exercício da medicina é a sua inteligência e
a sua competência e por isso deverá ser bem remunerado.
_________
Palestra na Jornada de Clínica Médica para estudantes
de medicina realizada em Goiânia em 19.08.1998
Autor: Joffre M. de Rezende. Prof. Emérito da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Medicina. Membro das Sociedades Brasileira
e Internacional de História da Medicina.
e-mail: pedro@jmrezende.com.br
http://www.jmrezende.com.br
25/04/2002