SÍNDROME DE HIPOTENSÃO SUPINA DA GRAVIDEZ
Resenha histórica
Joffre Marcondes de Rezende
Prof. Emérito da Fac. de Medicina da Univ. Federal de Goiás
Prof. Honoris-Causa da Universidade de Brasília
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Em 1950, quando ainda estudante
do último ano do curso médico da Faculdade Nacional de Medicina,
no Rio de Janeiro, e cumpria o internato na Maternidade Escola da citada
Faculdade, observamos, em pacientes de ambulatório, intolerância
de algumas gestantes no último trimestre de gravidez pelo decúbito
dorsal. Não encontrando na literatura consultada referência
explícita a esta síndrome, a batizamos de Hipotensão
clinostática da gravidez. (Rezende, 1950) A mesma se caracteriza
pela queda progressiva da pressão arterial, taquicardia, por vezes
seguida de bradicardia e sintomas como dispnéia, palidez, sudorese,
desconforto ou dor epigástrica, náuseas e, em alguns casos
lipotímia. Todos os sintomas desaparecem e a pressão arterial
e o pulso se normalizam com a simples mudança do decúbito
dorsal para o decúbito lateral, de preferência esquerdo. As
pacientes espontaneamente já evitam o decúbito dorsal. A
fig. 1 ilustra um de
nooossos casos.
Fig. 1
Fig. 2
Fig. 3
Tais achados, sem dúvida,
apontavam para um fator neurogênico importante na patogenia da síndrome.
Decidimos, então, efetuar o bloqueio da inervação
do plexo solar, o que foi feito em dois casos com o auxílio de um
cirurgião, injetando-se 30 ml de novocaína a 1% segundo técnica
de Albanese. A infiltração foi feita apenas do lado direito
ao nível dos gânglios semilunares.
Em ambos os casos houve
abolição completa de todos os sintomas antes apresentados
por estas pacientes e boa tolerância pelo decúbito dorsal
por mais de 24 horas (fig.4 - comparar o comportamento do pulso e da pressão
arterial antes e após a infiltração).
Fig. 4
Ficamos convencido de que
a sindrome não poderia ser explicada somente por efeito mecânico
da compressão da cava inferior pelo útero.
Em 1958, H. Winzeler, de
Zürich, publicou um artigo com o título “A síndrome
hipotensiva supina, uma forma específica de choque em mulheres
grávidas” . Neste artigo, o autor considerou, na patogênese
da síndrome, não somente a compressão da cava, como
“fatores neurogênicos”, tais como “medo, dor, trauma abdominal e,
especialmente, raquianestesia.”
Holmes, em 1960, publicou
suas observações sobre o comportamento da pressão
arterial no decúbito dorsal em 500 gestantes no final da gravidez.
Conforme o percentual de queda da pressão sistólica durante
seis minutos na posição supina, classificou a hipotensão
em seis graus. Nos graus V e VI, com redução da pressão
sistólica igual ou acima de 40%, encontrou 18 pacientes, as quais
apresentaram sintomas da síndrome hipotensiva. Este autor chama
a atenção para o fato de que, ao aproximar-se a data do parto,
após a 38ª.semana, a gestante passa a tolerar melhor o decúbito
dorsal, o que atribui à descida da cabeça do feto para a
pelve.[Holmes, 1960]
Nos anos seguintes um grande
número de casos foi publicado em vários países e idiomas,
relatando a ocorrência da síndrome no período pré-natal
ou durante o trabalho de parto, e em diferentes situações
em que a gestante necessita permanecer em decúbito dorsal por algum
tempo, tais como durante o exame ginecológico, versão fetal
externa, operação cesariana, realização de
ultrassonografia, cateterização vesical, amnioscopia e amniocentese,
e outras. A incidência da síndrome relatada por vários
autores varia de 2,5% a 20,6% com a média de 8,0%. Esta grande variabilidade
é atribuída aos diferentes critérios utilizados na
definição da síndrome (Kinsella e Lohmann, 1994).
Como consequência
do choque postural pode ocorrer descolamento prematuro da placenta, (Piorala,1960,
Robbins e col.,1960), bem como sofrimento fetal caracterizado por taqui
ou bradicardia, aumento de movimentos, passagem de mecônio, depressão
neonatal. (Kinsella e Lohmann, 1994).
A maioria dos autores já
admite que o sistema nervoso autônomo tem uma participação
importante na patogênese da síndrome. Lees e col. (1967) identificaram
a síndrome com a síncope vasovagal. É óbvio
que a compressão da veia cava e a gravidez são essenciais,
mas não os únicos fatores na patogênese da síndrome.
Atualmente a síndrome
é bem conhecida e há uma vasta literatura sobre o assunto,
especialmente em inglês, sob vários títulos como síndrome
hipotensiva da gravidez, hipotensão supina da (ou na) gravidez,
choque postural na gravidez, síndrome aorto-cava.
Na literatura médica
brasileira não encontramos publicações originais específicas
sobre a síndrome, e, na base de dados LILACS, da BIREME, só
há um único trabalho indexado, referente a repercussões
da síndrome nos movimentos respiratórios do feto. (Peixoto
e col., 1986).
O nosso trabalho pioneiro
é citado fora de nosso País e praticamente ignorado no Brasil.
Na literatura médica brasileira há centenas de citações
de Rezende, J. em conexão com a síndrome de hipotensão
supina da gravidez, porém todas se referem ao eminente obstetra
Jorge de Rezende, que menciona a síndrome nas sucessivas edições
de seu notável Tratado de Obstetrícia.
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ADRADECIMENTO: O autor agradece ao Dr, Dvid Rassi a obtenção
e a tradução do artigo de Hansen Ohnmacht und Schwangerschaft
Joffre M de Rezende
e-mail:pedro@jmrezende.com.br
http://www.jmrezende.com.br
26/11/2011