A NEUROLOGIA NA ANTIGUIDADE
1. NA MEDICINA HIPOCRÁTICA
O nome de neurologia, oriundo
do grego neûron, nervo, e lógos, estudos,
foi usado pela primeira vez por Thomas Willis, em 16641. Como
especialidade autônoma data do século XIX 1. Antes
disso, desenvolveu-se lentamente, como parte da clínica médica,
e encontramos os seus primórdios já na medicina da antiguidade
clássica, em particular na medicina hipocrática.
Entende-se por medicina
hipocrática aquela cuja descrição se encontra na coleção
de cerca de 70 livros que formam o Corpus hippocraticum e que teriam
sido escritos, em sua maioria, nos séculos V e IV a.C. Muitos desses
livros são considerados de autoria do próprio Hipócrates,
enquanto outros são atribuídos a discípulos seus e
a outros autores.2
Os conhecimentos sobre o
sistema nervoso na medicina hipocrática são muito deficientes.
As noções de anatomia e fisiologia são precárias;
sabia-se que o cérebro é formado de duas metades separadas
por uma membrana e que faz continuidade com a medula espinhal. De acordo
com a teoria humoral, o cérebro seria a fonte da fleuma ou pituíta,
um dos quatro humores do corpo, de cujo equilíbrio, miscigenação
e repartição no organismo dependeria o estado de saúde.
As meninges eram bem conhecidas
pela oportunidade que oferecia o tratamento cirúrgico dos casos
de traumatismo craniano. A trepanação era usada com freqüência.
O livro Peri ton en kephalei tromaton (Dos ferimentos na cabeça)
dá as indicações precisas para uso do trépano
em casos de fraturas dos ossos cranianos, com instruções
detalhadas sobre o manuseio do instrumento, como ilustra o seguinte passo:
"Durante a operação, retira-se com freqüência o trépano para mergulhá-lo em água fria por causa do seu aquecimento; o trépano aquecido pela rotação determina necrose maior do que a causada pelo trauma." 3
O atendimento dos casos de traumatismo craniano permitiu estabelecer o entrecruzamento das vias motoras em relação aos hemisférios cerebrais. No citado livro encontra-se a seguinte observação:
"As convulsões aparecem na maior parte dos casos de um dos lados do corpo; se a ferida é do lado esquerdo da cabeça, as convulsões aparecem do lado direito do corpo, se a ferida é do lado direito da cabeça, aparecem do lado esquerdo do corpo. Alguns casos sucumbem em estado de apoplexia".3
O cérebro é reconhecido como o centro receptor das sensações. No livro Peri topon ton kata anthropon (Dos lugares no homem) encontra-se a seguinte observação a propósito dos sentidos da audição e do olfato:
"A membrana meníngea é perfurada no ponto através do qual nós ouvimos." "Esta é a única perfuração da membrana que recobre o cérebro. Na região das narinas não há perfuração, mas uma espécie de porosidade, semelhante a uma esponja; por esta razão uma pessoa ouve a uma distância maior do que aquela em que ele sente os odores" 4.
A palavra neuron é
aplicada principalmente aos tendões, que eram confundidos com os
nervos. Conheciam-se apenas os nervos mais facilmente identificáveis
como o óptico, o acústico, o trigêmeo, o vago, o plexo
braquial e os nervos cubital e ciático 5.
O estado de coma é
mencionado em vários relatos de casos clínicos, alguns com
recuperação da consciência e outros precedendo o óbito.
Em qualquer situação, o coma é considerado sinal de
mau prognóstico, como se lê no livro Prorretikon 1.88 (Predição):
"Em um paciente com respiração curta, voz débil e que está febril e fatigado, o calafrio é um sinal fatal; aqueles que estão em coma estão igualmente em perigo." 6
As manifestações neurológicas do tétano são bem caracterizadas, como no relato do seguinte caso que se encontra no livro Epidemion pempton 5.47 (Epidemias 5):
"O homem é atingido nas costas por uma seta pontiaguda, logo abaixo do pescoço; a ferida era aparentemente insignificante. Algum tempo depois de retirada a seta, no entanto, ele se estirou para trás como aqueles acometidos de opisthótonos. E sua mandíbula ficou rígida; se colocava líquido na boca e tentava deglutir, o líquido retornava pelas narinas. Seu estado se deteriorou e ele morreu dois dias depois." 7
A disfagia faríngea em outras condições mórbidas é descrita no livro Epidemion deuteron 2.2 (Epidemias 2):
"Os doentes... não podem ingerir bebidas ou o fazem com dificuldade. O líquido penetra nas cavidades nasais se eles insistem. E eles têm voz nasalada".8
Na opinião de expertos
na interpretação de textos do Corpus hippocraticum, a
paralisia descrita poderia corresponder à que ocorre na difteria.
A paraplegia e a tetraplegia
conseqüentes a lesões da medula espinhal por traumatismo da
coluna vertebral são referidas no livro Peri arthron.48
(Das
articulações).
"Nos casos de queda ou impacto de um grande peso geralmente há um grande deslocamento de uma ou mais vértebras, o que acarreta a morte ou produz retenção de urina e de fezes; os membros inferiores perdem calor e estas lesões são geralmente fatais. Mesmo se os pacientes sobrevivem eles apresentam incontinência da urina e têm fraqueza e torpor das pernas; quando a lesão ocorre mais acima há perda das forças e completo torpor de todo o corpo." 9
Um dos livros da coleção (Peri ieres nousou) é inteiramente dedicado à epilepsia, chamada na época de doença sagrada. O autor deste livro combate a idéia de uma causa sobrenatural para a epilepsia, considerando-a uma doença de causa natural, como as demais enfermidades. Na introdução do livro lêem-se as seguintes palavras:"A doença sagrada não é mais sagrada do que as outras doenças"..."Aqueles que atribuem o caráter sobrenatural a esta doença igualam-se aos magos, encantadores, charlatães e impostores, que assumem ares de piedade e muito saber... e chamam a doeça de sagrada para ocultar a sua total ignorância". 10
A sede da doença é
localizada no cérebro, considerado um centro importante na gênese
das doenças. O autor admite o caráter hereditário
da epilepsia e reconhece sua maior gravidade quando a mesma tem início
na infância. Descreve a seguir os pródromos das crises convulsivas,
o estado de mal, e menciona o aparecimento da epilepsia em adultos após
traumatismos cranianos. Procura explicar a etiopatogenia da epilepsia com
base na teoria humoral, que então guiava o pensamento médico
e o raciocínio clínico.
As convulsões esporádicas
que acompanham as hipertermias nas crianças não escaparam
à observação do autor do livro Prognostikon 24
(Prognóstico):
"Convulsões na vigência da febre ocorrem mais comumente em crianças de baixa idade, antes dos sete anos; crianças de mais idade e adultos não são atacados, a não ser em casos graves.". 11
A apoplexia que se manifesta na ausência de traumatismo craniano é mencionada no livro Peri physon (Do ar inspirado). O autor deste livro dá uma interpretação inteiramente fantasiosa da sua etiopatogenia. Diz ele:
"A apoplexia é também causada pelo "ar". Quando o ar se introduz através do corpo, as partes afetadas perdem a sensibilidade. Assim, se uma grande quantidade de ar percorre o corpo inteiro, o paciente como um todo é afetado. Se o ar atinge só uma parte, somente esta parte será afetada." 12
São usadas três
palavras para designar o "ar" - phýsa, pneuma e aer, sendo
phýsa
o ar que está no corpo e aer o ar que está fora do
corpo. Pneuma é considerado de natureza espiritual e expressa
o princípio vital contido no ar, que mantém a vida através
da respiração.
Desde o filósofo
Anaximenes que o ar era considerado elemento essencial na constituição
dos seres vivos, admitindo-se sua influência benéfica ou maléfica
sobre a saúde e as doenças.
A idéia de que a
apoplexia fosse causada pelo "ar" perdurou na medicina pseudocientífica
oficial até o século XVIII. Na tradição oral,
através das gerações, chegou até os nossos
dias nas denominações populares de ar ou estupor
dadas às paralisias decorrentes dos acidentes vasculares cerebrais.14
A formulação
teórica da medicina hipocrática não tinha base experimental
e era influenciada pelas diversas escolas de pensamento filosófico
da época. A patologia humoral prevaleceu como fundamento da teoria
e da prática médicas por mais de dois milênios e só
foi abalada no século XIX com a descoberta da estrutura celular
dos seres vivos.
2. NA ESCOLA DE ALEXANDRIA
No período pós-hipocrático,
o centro médico de maior representatividade na história da
humanidade foi, sem dúvida, Alexandria. O local da cidade fora escolhido
por Alexandre Magno, no braço mais ocidental do delta do rio Nilo,
no ano de 323 a.C., no mesmo ano em que o grande conquistador morreu de
malária aos 33 anos de idade. Com a morte de Alexandre, o Império
por ele constituído foi dividido entre os seus generais, ficando
o reino do Egito com Ptolomeu I. A cidade foi construída segundo
projeto de um grande arquiteto da época, com ruas bem traçadas,
perpendiculares umas às outras, e destinava-se a ser a capital do
reino e a receber os restos mortais de Alexandre.14
Alexandria teve um grande
desenvolvimento como centro comercial, político, cultural e científico.
Ptolomeu I e seu filho e sucessor, Ptolomeu II, deram grande impulso às
ciências, artes e letras, atraindo para Alexandria grandes sábios,
filósofos, matemáticos, físicos, médicos, artistas,
músicos e poetas.
Ptolomeu I fundou o Museu
de Alexandria, que representou na civilização helenística,
o mesmo papel de uma grande universidade. Nele havia um observatório
astronômico, jardim botânico, jardim zoológico, laboratórios,
salas para dissecção, salões de leitura e uma grande
biblioteca, a maior já organizada até então, com mais
de 500.000 volumes (rolos), abrangendo todo o conhecimento da época.
Ali se encontravam cópias de todos os textos escritos pelos filósofos
e pelos médicos gregos. Neste ambiente, como não poderia
deixar de ser, Alexandria tornou-se um importante centro médico
para onde se dirigiam os que desejavam aprender a arte médica ou
nela aperfeiçoar-se. Na escola médica de Alexandria foram
realizadas pela primeira vez dissecções públicas de
corpos humanos, as quais foram posteriormente proibidas e só foram
retomadas mil anos depois.15, 16
Dentre todos os médicos
que ali se destacaram, dois nomes devem ser lembrados por seu desempenho
e sua significativa contribuição ao conhecimento do sistema
nervoso. São eles, Heróphilo de Calcedônia (aprox.
300 a.C.) e Erasístrato de Chios (aprox. 290 a.C.). O primeiro deles
filiava-se à escola de Cós e dedicou-se principalmente a
estudos anatômicos; o segundo era discípulo da escola de Cnidos
e preocupou-se antes com a função dos órgãos,
sendo por isso considerado o pai da fisiologia. Os textos originais de
Heróphilo e de Erasístrato se perderam e o que hoje sabemos
de suas descobertas se deve a relatos de outros autores, especialmente
de Galeno.
Heróphilo, ao contrário
de Aristóteles, considerou o cérebro como a sede da inteligência,
em lugar do coração. Descreveu a anatomia do cérebro
e do cerebelo, os ventrículos, tendo valorizado a importância
destas cavidades do interior do cérebro. No assoalho do quarto ventrículo
descreveu o que ele comparou com a forma das penas usadas para escrever
em Alexandria e que recebeu em latim a denominação de calamus
scriptorius. Descreveu as meninges, às quais chamou de chorioid
pela
semelhança com a membrana que envolve o feto. Deve-se a ele, igualmente,
a descrição da rete mirabilis, que teria sido
encontrada no cérebro de carneiro.
A estrutura do olho tornou-se
melhor conhecida após suas dissecções e estudos sobre
a anatomia do globo ocular e sua inervação. Reconheceu que
eram os nervos e não as artérias que produziam os movimentos
voluntários e estabeleceu a diferença entre os nervos motores
e sensitivos, embora ainda reinasse certa confusão entre nervos
motores e tendões.
Fora do sistema nervoso,
a contribuição de Heróphilo para conhecimento da anatomia
humana foi considerável, pois, segundo o depoimento de Tertuliano,
Heróphilo teria dissecado cerca de 600 corpos.17
Erasístrato preocupava-se
com as funções dos diferentes órgãos e aparelhos,
porém também realizou dissecções e estudos
anatômicos. Rejeitava todas as interferências ocultas ou sobrenaturais
na gênese das doenças e procurava explicá-las por causas
naturais. Não compartilhava da teoria dos quatro humores da escola
hipocrática e considerava como elementos essenciais à vida
apenas o sangue e dois tipos de pneuma. Segundo sua teoria, o ar
inspirado era levado ao coração, onde se transformava em
uma espécie peculiar de pneuma – o espírito vital,
o
qual era conduzido pelas artérias até ao cérebro onde
se transformava em um segundo tipo de pneuma – o espírito animal,
que
retornava pelos nervos a todo o corpo. Esta teoria foi posteriormente desenvolvida
por Galeno.
Em relação
ao sistema nervoso, comparou o cérebro humano com o dos animais,
verificando que a superfície cerebral no homem apresenta maior complexidade
e maior número de circunvoluções, o que explicaria
a superioridade da inteligência humana sobre a dos animais. Com maior
segurança do que Heróphilo, separou os nervos motores dos
nervos sensitivos e descreveu o trajeto dos nervos dos órgãos
dos sentidos.18
Tanto Heróphilo quanto
Erasístrato foram acusados por Celsus e por Tertuliano de terem
praticado a vivissecção em seres humanos, aproveitando-se
de criminosos que haviam sido condenados à morte. Não há
comprovação de que tal tenha ocorrido, embora ambos tenham
feito vivissecção em animais.19
Após a queda da dinastia
dos Ptolomeus, com Cleópatra, em 30 a.C., e o domínio do
Egito pelo Império Romano, o esplendor de Alexandria entrou em lento
declínio. No início do século II d.C., quando lá
estudou Galeno, ainda era uma grande metrópole, com cerca de 500.000
habitantes. Sua grande biblioteca extinguiu-se consumida pelo fogo no século
VII d.C., após a tomada de Alexandria pelos maometanos.20
O próximo passo no
progresso dos conhecimentos neurológicos será dado por Galeno
durante o século II d.C.
3. NA OBRA DE GALENO
Claudius Galeno nasceu em
130 d.C., em Pérgamo, filho do arquiteto Nikon. Galenós,
em grego, significa calmo, sereno, o que não condizia com o seu
temperamento.
Galeno iniciou seus estudos
médicos no Asklepeion de Pérgamo aos 17 anos;
a seguir foi para Esmirna, onde estudou dois anos e depois para Alexandria,
então o maior centro cultural da civilização helenística
e onde havia a maior biblioteca da época. Permaneceu cinco anos
em Alexandria, onde estudou matemática, filosofia, medicina e presenciou
ou teria participado de dissecções anatômicas de corpos
humanos. Nessa época escreveu um dicionário geral e um dicionário
médico em cinco volumes, que se perderam. Retornou a Pérgamo,
onde foi designado cirurgião do anfiteatro de gladiadores, quando
teve oportunidade de observar os ferimentos e lesões decorrentes
das lutas no anfiteatro. Nessa ocasião comprovou, no porco, a função
do nervo recorrente. Em 164 d.C., aos 33 anos de idade, mudou-se para Roma,
onde teve muito sucesso e tornou-se médico do Imperador Marco Aurélio.
Permaneceu em Roma três anos, retornando a Pérgamo. Dois anos
depois voltou a Roma a chamado do Imperador, lá permanecendo por
muitos anos. Foi médico dos dois imperadores que sucederam a Marco
Aurélio: Commodus e Septimus Severus. Ao final de sua vida, revisitou
Pérgamo, viajou muito e morreu na Sicília em 200 d.C., aos
70 anos de idade.21
Durante sua permanência
em Roma, Galeno desenvolveu intensa atividade: proferia conferências
e palestras para o público, fazia dissecções e experiências
em animais, escrevia sem cessar e era médico das classes abastadas.
Sua personalidade era de um egocêntrico vaidoso e dogmático;
acreditava estar sempre com a verdade e procurava contraditar seus antecessores
e contemporâneos, à exceção de Hipócrates,
que ele respeitava e em cuja obra e doutrina dos quatro humores se baseava
para a interpretação etiopatogênica das doenças
e seu tratamento.
Segundo seu próprio
depoimento, teria escrito cerca de 400 livros abrangendo vários
campos do conhecimento, como filosofia, matemática, gramática,
leis e medicina; 43 livros médicos se perderam no incêndio
do Templo da Paz, onde seus livros se encontravam guardados, porém
foram salvos 83. Algumas obras foram recuperadas através de traduções
do árabe. O Museu Britânico possui 84 diferentes edições
das obras de Galeno em latim. A coleção mais completa e a
mais citada é a edição bilingüe (grego-latim),
publicada por Kuhn, de 1821 a 1833, em 22 volumes.22
Com Galeno, os conhecimentos
sobre o sistema nervoso tiveram um grande avanço.
Ao contrário de Aristóteles,
Galeno considerava o cérebro o centro das sensações
e do pensamento, a sede da alma "porque nele se produz o raciocínio
e se conserva a lembrança das imagens sensoriais." Estudou a anatomia
do encéfalo em seus detalhes.Descreveu sete pares de nervos cranianos,
porém considerou o nervo abducente como parte do nervo óptico;
o facial e o acústico (vestibulococlear) como um só nervo,
assim como o glossofaríngeo e o acessório. Em realidade,
Galeno só não identificou o 4º par, o nervo
troclear. Descreveu igualmente 30 pares de nervos espinhais, o grande simpático
tóraco-abdominal e a dupla inervação vagal e simpática
dos órgãos abdominais.23
Segundo Major, Galeno foi
um dos maiores neurofisiologistas de todos os tempos. Realizou várias
experiências em animais, produzindo lesões no cérebro
e no cerebelo e seccionando a medula espinhal em diferentes alturas e observando
os efeitos resultantes.Classificou os nervos em dois tipos: moles ou sensitivos
(para os órgãos dos sentidos) e duros para os movimentos,
chamando a atenção para o fato de que há órgãos
com os dois tipos de nervos, como a língua e os olhos, dotados ao
mesmo tempo de sensitividade e movimento. O encéfalo é o
local de origem dos nervos, de toda a sensação e do movimento
voluntário.24
Explicou a duplicidade dos
órgãos dos sentidos, dos ventrículos cerebrais e dos
próprios hemisférios cerebrais para a eventualidade de que
"se um deles sofrer lesão, o outro suprirá a função
do que for lesado".25
Combateu a idéia
de Praxágoras de que as circunvoluções cerebrais são
expansões da medula espinhal, visto que a medula entra em contato
somente com a base do cérebro, onde não há circunvoluções.
Denominou a epífise de conarium, por seu aspecto semelhante
a uma pinha (glândula pineal). Quanto à sua função,
rebateu com veemência a idéia de que a mesma serve para regular
a passagem do pneuma: "Esta suposição é de um espírito
ignorante que se recusa a instruir-se".26
Distinguiu mais de um tipo
de epilepsia, que tanto pode originar-se de uma afecção primária
do encéfalo como por simpatia (oriunda de outras partes).
Referindo-se à apoplexia, considerou-a uma afecção
do encéfalo, visto que todas as funções psíquicas
são afetadas. Ao contrário, nos casos de simples paralisia
em que a face permanece normal, a sede da lesão deve estar na medula.27
Galeno estabeleceu o princípio
de que toda lesão em um órgão corresponde a uma alteração
da função e vice-versa. Este princípio foi o marco
inicial da fisiopatologia.
Galeno cometeu muitos erros,
como o referente à sua teoria da circulação sangüínea,
porém, sem nenhuma dúvida, foi o médico que maior
e mais duradoura influência exerceu sobre a medicina durante nada
menos de 1.500 anos.
Galeno era monoteísta
e sua visão sobre o corpo humano era de uma criação
divina em que cada elemento anatômico fora planejado por Deus da
maneira mais perfeita possível para cumprir sua função.
Por esta razão sua obra foi muito valorizada ao mesmo tempo pelos
hebreus, cristãos e muçulmanos durante a Idade Média
e permaneceu dogmática e intocável até a Renascença.28
Referências bibliográficas
1. C. M, Lawrence, Jr., Garrison's history of neurology, 1969, p
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3. Hippocrates, Peri ton en kephalei tromaton (On the wounds
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4. Hippocrates, Peri topon ton kata anthropon (Places in man
), 1995, p. 23.
5. C. M, Lawrence, Jr., Op. cit., p. 8.
6. Hippocrates, Prorretikon A (Prorretic I), 1995, p.188 .
7. Hippocrates, Epidemion to pempton (Epidemics 5), 1994, p.
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8. Hippocrates, Epidemion tmema deuteron (Epidemicsm 2), 1994,
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9. Hippocrates, Peri arthron (On joints.48), 1968. p. 302-305.
10. Hippocrates, Peri Ieres nousou (The sacred disease),
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11. Hippocrates, Prognostikon (Prognostic), 1967, p.
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12. Hippocrates. Peri physon (Breaths), 1967, p.246-249.
13. F. São Paulo, Linguagem médica popular do Brasil,
1970,
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14. M. H. R. Pereira, Estudos de história clássica, 1979,
p. 439.
15. G. Baissette, L'école d'Alexandrie. In Laignel-Lavastine
(Org.), Histoire de la médecine..., 1936, p. 294.
16. R. H. Major, A history of medicine, 1954, p. 141-145.
17. J. F. Dobson, "Herophilus of Alexandria". Proceedings of the
Royal Society of Medicine.. March 18, pp.19-32, 1925.
18. J. F. Dobson, "Erasistratus". Proceedings of the Royal Society
of Medicine, Feb.16, pp. 825-832, 1927.
19. R. H. Major. op. cit.
20. L. Canfora. A biblioteca desaparecida,1989.
21. J, Walsh, "Galen's studies at the alexandrian school". Annals
of History of Medicine 9, pp.132-143, 1927.
22. R. H. Major, op. cit., p.192..
23. Galien, Oeuvres anatomiques, physiologiques et médicales,
t.I,
1854, pp,531-538.
24. C. M. Lawrence, Jr., op. cit. p.
25. Galien, op. cit., t.I, 1854, p,557.
26. Galien, op. cit., t.I, 1854, p, 565.
27. Galien, op. cit., t.II, 1854, pp,578-581
28..A. Castiglioni, Histoire de la médecine. 1931, p.
191.
Publicado parcialmente na revista Neuro-Press, vol. 5, n. 1, p. 16-17, 2001 e no Bol. Acad. Bras. Neurol. 2, 2002.
Joffre M de Rezende
Prof. Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Goiás
Membro da Sociedade Brasileira de História da Medicina
e-mail: pedro@jmrezende.com.br
http://www.jmrezende.com.br