ÚLCERA PÉPTICA E A ILUSÃO DO CONHECIMENTO
UM EXEMPLO DE FALÁCIA DAS EVIDÊNCIAS EM
MEDICINA
Na era atual o modelo vigente
da praxis médica é a chamada "Medicina baseada em
evidências".
É preciso compreender
o conteúdo heurístico da palavra evidência. Há
uma tendência em considerar "evidência" unicamente como expressão
de uma verdade incontestável, como ocorre na matemática e
nas ciências exatas, mas esta não é a única
acepção da palavra. Segundo os nossos léxicos, significa
também indício, indicação, probabilidade
de que algo seja verdadeiro; é esta a acepção
que se aplica à medicina, em que as verdades são sempre relativas
e provisórias, dependentes, na maioria das vezes, de aparências
e interpretações. De certo modo, a medicina sempre se baseou
em evidências, seja na construção das hipóteses
diagnósticas, seja na interpretação etiopatogênica
das doenças que direciona a conduta terapêutica. Muitas evidências
são falhas, ilusórias ou incompletas e são logo ultrapassadas
por outras mais consentâneas com a evolução dos conhecimentos
científicos. A história da úlcera péptica é
um exemplo da falácia de muitas evidências em medicina.
A úlcera péptica
é uma doença milenar, que acompanha o homem desde a pré-história,
porém o seu reconhecimento como entidade mórbida é
relativamente recente. Nas antigas civilizações há
apenas referências a sintomas que poderiam ser a ela atribuídos,
especialmente a hematêmese e melena.
Na escrita cuneiforme da
civilização mesopotâmica foram encontradas plaquetas
de barro com a menção ao "estômago que arde", ao "fogo
do estômago", o que era atribuído ao demônio Ekimu (2).
No papiro de Ebers da civilização
egípcia há uma passagem que faz alusão à presença
de sangue no estômago e sua eliminação pela boca ou
pelas fezes, "que têm o aspecto de sangue cozido de porco" (26).
Descrição
mais completa e sugestiva de úlcera péptica vamos encontrar
na medicina hipocrática, no livro Peri Nouson II do Corpus
hippocraticum. Com a denominação de melaina, o
autor assim descreve os sintomas da doença:
"O doente vomita um material
escuro como uma borra, ora sanguinolento, ora como zurrapa, ora como vinagre
acre, ora mucoso ou biliar. Quando o vômito é escuro e sanguinolento,
tem odor de sangue, a garganta e a boca ficam ardendo e os dentes ásperos;
o material vomitado em contato com a terra produz efervescência.
Após o vômito, o paciente sente-se melhor por pouco tempo;
não suporta permanecer em jejum, nem alimentar-se em demasia; quando
em jejum ocorrem borborigmos; após alimentar-se sente desconforto
no abdome" (versão em português baseada nas traduções
clássicas. de Littré em francês (21) e de Potter em
inglês (22).
Galeno (séc. II d.C.)
considerava a úlcera como conseqüência e não como
causa de enfermidade. Em seu livro "Dos lugares afetados" faz referência
a dores mordicantes e corrosivas nas regiões do estômago (I.iv)
e diferencia a dor do estômago, que se localiza na parede anterior
do abdome da dor esofagiana de localização dorsal. Menciona
ainda ocorrência de vômitos negros e de hematêmese (17)
Na medicina árabe,
Avicenna (séc. X d.C.), na sua obra magna Cannon da medicina,
cap.
13, faz referência a fezes negras, que atribui à bile negra,
e acrescenta que a eliminação pelo reto de pura bile negra,
é sinal de morte iminente (3).
Somente a partir do século
XVI as ulcerações gástricas passaram a despertar maior
interesse, com as observações anatomopatológicas em
necrópsias e especulações teóricas sobre a
sua etiopatogenia.
Jean Fernel (1577) referiu-se
à úlcera do estômago como resultado de um abscesso
ou da ingestão de uma substância cáustica ou de um
medicamento séptico ou tóxico (2).
Paracelso (1583), que se
opunha à doutrina dos quatro humores da medicina hipocrática,
incluía as doenças do estômago no grupo por ele denominado
de doenças "tartáricas", resultantes da deposição
e precipitação nos órgãos de uma substância
mineral semelhante ao tártaro que se deposita nos dentes. Atribuía
todos os padecimentos gástricos ao depósito de tártaro
na parede do estômago. "Podeis observar que o ardor, a plenitude
e outras enfermidades se comportam como se uma massa estivesse ali como
uma pedra de moinho ou um fogo, ou um tição de lenha: todos
os sintomas provêm do tártaro" (38).
A primeira descrição
de um caso de úlcera gástrica em paciente acompanhado em
vida e comprovada em autópsia, se deve a Marcellus Donatus em 1586.
Em seu registro refere que a úlcera se localizava próxima
ao piloro. Atribuiu ele a causa da úlcera a humores ardentes e acres
resultantes da incapacidade do estômago de realizar suas funções
digestivas (2,34).
No correr do século
XVII as autópsias se tornaram mais freqüentes e a úlcera
gástrica passou a ser relatada em maior número de casos por
vários patologistas.
No século XVIII,
a partir da memorável obra de Morgagni De sedibus et causis morborum
per anatomen indagatis já se distinguia a úlcera causada
por agentes externos das úlceras de causas endógenas produzidas
por alterações do próprio organismo.
Ao final do século
XVIII, mais precisamente em 1793, Baillie nos legou a melhor descrição
da úlcera gástrica, distinguindo duas modalidades de úlceras:
a primeira, semelhante às que se encontram em outras regiões
do organismo, e a segunda, mais comum, de aspecto particular, em que "os
bordos não são irregulares e a mucosa limítrofe tem
aspecto normal. Dir-se-ia que resultam de uma ferida recente, feita por
um instrumento cortante, e cujos bordos apresentam limites uniformes em
volta de sua escavação" (32).
No século XIX têm
início os estudos que individualizaram definitivamente a úlcera
gástrica como uma doença distinta de outras lesões
do estômago. Jean Cruveilhier, patologista francês, em seu
tratado sobre Anatomie Pathologique du corps humain (1830) denominou-a
"úlcera simples crônica do estômago" e assim a descreveu:
"A úlcera simples crônica do estômago consiste em
uma perda espontânea de substância, ordinariamente circular,
de dimensões variáveis. Quase sempre única, ocupa
habitualmente a pequena curvatura ou a parede posterior do estômago".
"Sua marcha é lenta e progressiva; estende-se na superfície,
mas tende principalmente a evoluir em profundidade" (13).
Cruveilhier voltou a expor
seus achados anatomopatológicos em 1836 em uma monografia intitulada
"Sobre
a úlcera simples crônica do estômago", que, daí
por diante, passou a ser chamada na França por "úlcera de
Cruveilhier". Sobre a sua etiopatogenia, declara: "a causa da úlcera
simples permanece envolta em profunda obscuridade".
Na Áustria, Rokitansky
descreveu a úlcera gástrica em numerosas autópsias,
e por isso ficou conhecida na medicina germânica pelo epônimo
de "ulcera de Rokitansky"(2).
A úlcera duodenal
foi descrita pela primeira vez por Hamberger em 1746, porém a sua
identidade etiopatogênica com a úlcera gástrica só
ocorreu posteriormente (34)
No século XIX há
várias referências à úlcera duodenal, destacando-se
a de Kraus, em 1865, que registrou sua maior freqüência
no homem do que na mulher e sua localização preferencial
na primeira porção do duodeno, donde proveio a designação
de "úlcera bulbar" (34)
Somente no século
XX a úlcera duodenal mereceu a devida atenção, graças
sobretudo aos trabalhos de Moynihan em 1910. Baseado em sua experiência
de cirurgião verificou que a úlcera duodenal era quatro a
cinco vezes mais freqüente do que a úlcera gástrica
nos pacientes operados. Outros cirurgiões confirmaram os achados
de Moynihan e a partir de então a úlcera duodenal e a úlcera
gástrica passaram a ser consideradas uma mesma doença, dando
origem às denominações de "úlcera gastroduodenal"
e "ulcera péptica". A sintomatologia da úlcera gástrica
foi bem descrita por Brinton em 1857 e por Trousseau em 1861, porém
a distinção entre os sintomas da úlcera gástrica
e os da úlcera duodenal se deve a Moynihan em 1910 (2,34).
Após a aquisição
dos conhecimentos anatomoclínicos sobre a úlcera péptica
no século XIX e início do século XX, fazia-se mister
investigar a sua etiopatogenia. Sem uma exata compreensão da causa
e da patogênese da doença ulcerosa seria difícil estabelecer
uma orientação racional de seu tratamento.
Duas correntes de pensamento
se posicionaram a respeito: a primeira que considerava a úlcera
uma lesão primária de natureza meramente local, e a segunda
que admitia tratar-se de manifestação secundária a
uma condição mórbida de natureza sistêmica.
Das duas correntes de pensamento
nasceram várias teorias, todas baseadas em aparentes evidências.
Em todas elas, atribuía-se a participação do suco
gástrico na formação e progressão da úlcera.
A importância conferida ao ácido clorídrico pode ser
sintetizada na conhecido aforismo de Schwartz: "sem ácido não
há úlcera" (27). O que não se conhecia e a todos
preocupava era saber qual ou quais as causas determinantes do enfraquecimento
da mucosa gástrica ou duodenal em determinados locais, dando origem
à lesão inicial e sua evolução para úlcera
típica.
1. Teoria vascular
Foi a primeira teoria para
explicar a origem da úlcera gástrica; data do século
XIX, formulada por dois eminentes patologistas: Rokitansky, na Áustria,
e Virchow, na Alemanha. Rokitansky dava como causa a estase venosa e a
hemorragia intersticial secundárias à inflamação
ou traumatismo local. Virchow admitia tratar-se de endarterite, trombose
e embolia das artérias nutridoras da mucosa gástrica.
Experimentos originais que
pareciam confirmar a patogênese defendida por Virchow foram realizados
por outros investigadores injetando na aorta de coelhos substâncias
como cera, cromato de chumbo e tinta da China, que provocavam ulcerações
intestinais. A hipótese de embolia foi reforçada pela observação
de Eiselberg, em 1899, da ocorrência de ulcerações
gástricas e duodenais hemorrágicas em pacientes submetidos
a intervenções cirúrgicas no mesentério. Ainda
em apoio da teoria vascular, diversos autores relataram a presença
de arteriosclerose em elevado número de portadores de úlcera
péptica (2).
Esta teoria ainda era aceita
no século XX com base em estudos anatômicos da vascularização
da parede gástrica, os quais relacionavam a localização
mais freqüente da úlcera na pequena curvatura gástrica
e no bulbo duodenal em razão da menor irrigação sangüínea
nessas regiões.
2. Teoria inflamatória
3. Teoria mecânica
A observação
de que a maioria das úlceras se localizam na pequena curvatura do
estômago, piloro e bulbo duodenal foi o argumento utilizado pelos
defensores da teoria mecânica, dentre os quais Aschoff (1918), Gruber
(1922) e outros (2). O bolo alimentar percorre o estômago pela pequena
curvatura, de onde o termo em alemão magenstrasse, utilizadodesde
o início do século XX para designar o trajeto do alimento
e cuja tradução em português é "rua gástrica"
ou "corredor gástrico."
Pequenos traumatismos produzidos
pelos alimentos ou a dificuldade de sua progressão poderiam causar
erosões na mucosa gástrica ou duodenal, resultando na formação
de uma úlcera típica por ação do suco gástrico.
Uma das demonstrações
da ação mecânica na formação da úlcera
consistiu na produção de lesões nas proximidades do
piloro em novilhos alimentados por forragem seca, o que não era
observado em bezerros ainda em fase de amamentação (7)
Segundo a teoria mecânica,
fatores que atuam externamente também poderiam estar envolvidos
na gênese da úlcera, relacionados com a postura ou compressão
na região da cintura.
As primeiras gastroscopias
com aparelhos rígidos ou semiflexíveis evidenciaram a presença
de erosões na mucosa gástrica em pacientes com e sem úlcera
típica, o que vinha reforçar o conceito de lesão mecânica
incial na gênese da úlcera.
4. Teoria infecciosa
Böttcher, em 1874, descreveu em autópsias a presença de micrococos e leptotrix nos bordos da úlcera péptica (2). Poderia tratar-se apenas de uma infecção secundária, porém ele interpretou ao contrário, como sendo a infecção a causa da úlcera. Para testar esta hipótese outro pesquisador injetou em animais de experiência estreptococos e estafilococos por via peritonial e obteve ulcerações gástricas.
Rosenow realizou experimentos
análogos, injetando em animais estreptococos colhidos dos bordos
da úlcera péptica excisada, bem como de focos da garganta
de portadores de úlcera e produziu igualmente ulcerações
gástricas de aspecto semelhante à úlcera espontânea.
Além desses achados experimentais, alguns clínicos favoráveis
à teoria infecciosa, passaram a relatar maior freqüência
de úlceras em portadores de tuberculose, febre tifóide e
sífilis (41). Outra observação condizente com esta
teoria foi referida por Crohn e Schwartzman, de que as infecções
respiratórias coincidiam com os episódios de recidiva da
úlcera (12).
Por influência de
Rosenow, a teoria infecciosa ganhou novos adeptos, sobretudo norte-americanos,
que passaram a atribuir a patogênese da úlcera à infecção
da mucosa gastroduodenal por via sangüínea, a partir de focos
sépticos situados em outros locais do organismo, tais como em casos
de amigdalite, sinusite, apendicite etc. A apendicite e a estase intestinal
crônica seriam as principais fontes de bactérias ou toxinas
com ação deletéria sobre a mucosa gástrica.
As úlceras que ocorrem
em grandes queimados, conhecidas por "úlceras de Curling" apesar
de já terem sido relatadas anteriormente por outros autores, também
foram atribuídas a um processo séptico.
5. Teoria endócrina
O sistema endócrino
participa da fisiologia gástrica, seja por ação direta
dos hormônios sobre o estômago, seja por ação
indireta através do sistema nervoso. As observações
clínicas e os experimentos realizados em animais indicavam que as
diversas glândulas do sistema poderiam atuar na secreção
gástrica, inibindo ou favorecendo o aparecimento da úlcera
péptica. Vejamos os indícios da possível participação
de cada glândula no processo.
Hipófise -
Demonstrou-se que a injeção repetida de extrato da hipófise
posterior ou de pitressin em animais de experiência produziam ulcerações
nas áreas comumente afetadas no homem. Nedzel interpretou o mecanismo
de ação como sendo de vasoconstrição (2). A
injeção de ACTH, através da estimulação
das supra-renais, produz aumento da secreção gástrica
(45).
Tiróide -
Observou-se que a incidência da úlcera péptica em pacientes
com hipertiroidismo é menor do que na população em
geral, enquanto os casos de acloridria são mais freqüentes.
A redução da acidez gástrica foi atribuída
ao estímulo do sistema nervoso simpático pelos hormônios
tiroidianos (52).
Paratiróides -
Vários autores relataram maior incidência de úlcera
péptica em pacientes com hiperparatiroidismo e o efeito da paratiroidectomia
na cicatrização da úlcera (54). Não foi esclarecido
se o paratormônio atua por ação direta sobre a mucosa
gástrica ou indiretamente na regulação da calcemia.
Supra-renais - A
ação das supra-renais seria através da liberação
de adrenalina, de ação vasoconstritora, produzindo isquemia
na mucosa gástrica. Rosembach, em 1910, injetando adrenalina diretamente
na parede do estômago em animais de experiência obteve ulcerações
da mucosa gástrica (2). Os hormônios corticosteróides,
por sua vez, têm ação estimulante sobre a secreção
gástrica (45).
Gônadas - A
relação entre os hormônios gonadais e a úlcera
péptica foi presumida a partir da observação da menor
incidência da úlcera no sexo feminino e da sua raridade em
gestantes. Clark observou a remissão dos sintomas em mulheres portadoras
de úlcera que se engravidavam e a recorrência dos mesmos após
o parto (10).
Pâncreas endócrino
-
É fato conhecido que a hipoglicemia após a injeção
de insulina aumenta a secreção gástrica via vagal.
O tumor de pâncreas associado à úlcera péptica,
entretanto, não é o insulinoma, e sim o gastrinoma, cujas
células produzem uma quantidade elevada de gastrina que vai promover
o aumento do número de células parietais e, consequentemente,
a hipersecreção de ácido clorídrico. Constitui
a síndrome de Zollinger-Ellison descrita por estes autores em 1955.
6. Teoria alérgica
O principal argumento da
existência de um fator alérgico na produção
da úlcera baseava-se na possibilidade de sensibilização
da mucosa gastroduodenal a antígenos contidos em determinados alimentos.
A observação clínica parecia confirmar esta hipótese
pela associação freqüente da úlcera com manifestações
alérgicas no mesmo paciente, bem como pelo efeito da dieta, ao serem
eliminados os alimentos tidos como responsáveis.
Experimentalmente, a sensibilização
da mucosa a alergeno alimentar foi demonstrada por Gray e Walzer na mucosa
retal. A reação local consistiu em edema, hiperemia e aumento
da secreção de muco. Admitiu-se que o mesmo fenômeno
pudesse ocorrer na mucosa gastroduodenal, tornando-a mais susceptível
à ação do suco gástrico (18).
7. Teoria neurogênica
A participação
do sistema nervoso na patogênese da úlcera fundamentou-se
tanto em experiências em animais como na observação
clínica. Experimentalmente, vários pesquisadores, desde o
início do século XIX, produziram úlceras semelhantes
à espontânea, atuando sobre a inervação do estômago
pela secção do nervo vago e ou do simpático, ou provocando
lesões cerebrais.
Do ponto de vista clínico,
o aparecimento de úlceras gástricas em pacientes com lesões
ou doenças encefálicas constituía uma evidência
da relação causal entre o sistema nervoso e a fisiopatologia
gástrica.
Rokitansky, em 1841, registrou
o achado de úlceras gástricas agudas em recém-nascidos
com hidrocefalia e em casos de meningite tuberculosa.
Cushing, em 1932, relatou
três casos de perfuração de úlcera aguda em
pacientes operados de tumores intracranianos (14). Opper e Zimmerman, em
1938, encontraram erosões do esôfago, estômago e duodeno
em 21 pacientes com diferentes lesões encefálicas (36).
Experimentalmente, outros
autores produziram erosões gástricas em macacos provocando
lesões no hipotálamo.
Alterações
do sistema nervoso autônomo foram descritas em 1913 por Von Bergman,
em 50 de 60 portadores de úlcera péptica, o que o levou a
considerar a úlcera manifestação secundária
de uma desarmonia do sistema neurovegetativo 49).
Com o decorrer do tempo
a teoria neurogênica evoluiu para outra mais ampla em que os fatores
psíquicos passaram a ser responsabilizados pela etiopatogenia da
úlcera.
8. Teoria psicossomática
Uma das primeiras referências
à possível influência do psiquismo na patogenia da
úlcera se deve a Brinton, em 1857, quando escreveu: "A ansiedade
mental coincide tão frequentemente com a úlcera que estamos
autorizados a considerá-la como possível causa imediata"
(2).
A demonstração
de que as emoções atuam na fisiologia gástrica data
do trabalho pioneiro de William Beaumont com o seu paciente Alex St. Martin,
em 1825 (6).
Wolff e Wolff, em 1942,
divulgaram suas experiências com um caso de gastrostomia definitiva
por oclusão do esôfago. Nos bordos da fístula gástrica,
exteriorizara-se um colar de mucosa gástrica que permitiu aos autores
observar a influência das emoções na motilidade, vascularização
e secreção do estômago. Verificaram que o sentimento
de medo ou de tristeza causava palidez da mucosa gástrica e inibição
da motilidade e da secreção do estômago, enquanto os
sentimentos de ansiedade, hostilidade ou ressentimento acompanhavam-se
de hipersecreção, hipermotilidade, ingurgitamento da mucosa,
tornando-a mais frágil ao traumatismo e à ação
da secreção ácido-péptica. Observaram também
o papel protetor e cicatrizante do muco na mucosa gástrica (53).
Considerada como doença
psicossomática, a úlcera foi também tema de estudos
no campo da psicanálise. Alexander, com base na análise de
nove pacientes, sendo seis de úlcera duodenal, interpretrou o quadro
clínico do ulceroso como uma regressão à fase infantil
em que o alimento, representado pelo leite materno, traduz amor, satisfação,
afeto. Por um mecanismo inconsciente, o adulto frustrado por não
receber atenção e amor, converte esta carência em necessidade
de receber alimento. "O ulceroso deseja alimento, não por causa
da fome orgânica, mas como símbolo de amor e afeto" (1).
A doutrina de Alexander
recebeu muitas críticas e não foi compartilhada nem mesmo
por aqueles que consideravam a úlcera como doença psicossomática,
porém tinham maior experiência no tratamento da úlcera.
Sullivan e McKell traçaram
um perfil dos atributos de personalidade mais comumente encontrados em
pacientes ulcerosos. Segundo estes autores, o ulceroso típico é
tenso, ansioso, ativo, responsável, autoconfiante, versátil,
comportando-se como um líder natural em seu meio e quase sempre
bem sucedido em seus empreendimentos. Todavia, mesmo valorizando a psicoterapia
no tratamento da úlcera, ao lado do tratamento convencional, admitiram
que a etiopatogenia desta enfermidade é multifatorial (48).
9. Teoria biotipológica
A idéia de classificar
as pessoas em tipos conforme as características morfológicas
corporais remonta a Hipócrates. O aprimoramento da proposição
inicial deu origem a uma nova ciência - a biotipologia, que mereceu
aprofundados estudos na primeira metade do século XX.
As classificações
mais usadas foram a de Viola e a de Pende. Ambas descrevem três biótipos
básicos, denominados por Viola de longitipo, normotipo e braquitipo
e
por Pende longilíneo, normolíneo e brevilíneo.
10. Teoria genética
A ocorrência freqüente de ulcera péptica em membros de uma mesma família sugeria a existência de um fator genético, hereditário, que tornaria as pessoas mais susceptíveis à úlcera.
A análise da
secreção
gástrica em jejum e sob estímulo, em indivíduos
normais,
mostrou haver maior produção de ácido
clorídrico
nos homens do que nas mulheres. Por outro lado, verificou-se que grande
parte dos pacientes com úlcera duodenal, apresentava
hipersecreção
com elevado teor de ácido clorídrico,
enquanto os pacientes
com úlcera gástrica, ao contrário,
apresentavam um grau de acidez normal ou mesmo
hipoacidez.
A hipersecreção
ácida na úlcera duodenal seria conseqüência da
maior massa de células parietais existente, o que poderia ser uma
característica hereditária ou adquirida. A evidência
do papel do ácido clorídrico na patogênese da úlcera
estava na cicatrização da lesão com o uso de dieta
láctea e antiácidos, reduzindo a acidez.
Além da hipercloridria,
a secreção de pepsinogênio I pelas células principais
também se mostrou aumentada nos pacientes com úlcera duodenal.
A hiperpepsinogemia I foi considerada um marcador da susceptibilidade à
úlcera péptica e uma característica herdada como caráter
autossômico dominante (42).
Todas as evidências apontadas pelas teorias citadas são procedentes e convergem para um denominador comum, que é a ruptura do equilíbrio entre a ação agressiva da secreção ácido-péptica do estômago e a resistência da mucosa. Este equilíbrio passou a ser representado por uma figura, que se tornou clássica, de uma balança em que se coloca, em um dos pratos, os fatores agressivos e no outro prato os fatores defensivos da mucosa. Tanto a agressão intensa como a fragilização da mucosa rompe o equilíbrio, determinando o aparecimento da úlcera (45).
Nenhuma das teorias concebidas,
por si só, poderia explicar a grande prevalência da úlcera
péptica, visto que cada uma das causas apontadas seria responsável
apenas por um reduzido número de casos. Admitiu-se, por isso, a
ação concomitante da pluralidade dos fatores ulcerogênicos,
conforme a figura ao lado.
Ainda assim, causava perplexidade
a incidência da úlcera em cerca de 10% da população
mundial. E, mais ainda, o seu caráter recidivante e sua incurabilidade
- "uma vez ulceroso, sempre ulceroso", dizia-se (47).
O tratamento clínico,
reduzindo a acidez gástrica, promovia a cicatrização
temporária da úlcera, porém grande número de
pacientes, por complicações como hemorragia, perfuração
ou estenose pilórica, ou por desistência do tratamento clínico
em face das recidivas, eram submetidos ao tratamento cirúrgico,
o qual consiste na mutilação gástrica pela gastrectomia
subtotal, ou pela vagotomia, com as seqüelas esperadas de tais procedimentos.
Wangensteen, um dos cirurgiões
mais experientes no tratamento cirúrgico da úlcera péptica,
em 1971, considerava necessárias "pesquisas e mais pesquisas sobre
o enigma da úlcera péptica" (50).
A descoberta do Helicobacter pylori
O enigma a que se referia
Wangensteen foi esclarecido no início dos anos 80 com a notável
descoberta por Marshall e Warren (30), do Helicobacter pylori
e sua ação patogênica, como a principal causa
da fragilização da mucosa e a produção da úlcera
péptica. Esta descoberta foi recebida, de início, com ceticismo
e incredulidade, pois não se admitia que qualquer bactéria
pudesse colonizar-se em meio ácido como o do estômago. Os
achados ocasionais de bactérias na mucosa gástrica eram atribuídos
a germes deglutidos, de passagem pelo estômago, comensais inofensivos,
ou secundários à inflamação devida a uma lesão
preexistente.
Diversos autores haviam
relatado anteriormente a presença de bactérias com a morfologia
de espiroquetas no estômago humano e de animais, sem, contudo, estabelecer
sua patogenicidade como causa de gastrite crônica e úlcera
péptica no homem (29).
Experimentalmente, Kasai
e Kobayashi, em 1919, conseguiram produzir úlceras em coelhos, com
injeções de espiroquetas isolados do estômago do gato
(24). Também Hoffmann, em 1925, produziu úlcera em cobaias
e isolou uma bactéria que admitiu ser ulcerogênica (23).
Em 1940, Freedberg e Baron
descreveram a presença de bactérias morfologicamente identificáveis
ao Helicobacter pylori na mucosa gástrica, em peças
cirúrgicas de 40% dos casos submetidos à gastrectomia por
câncer ou úlcera péptica (16).
Interessando-se pelo tema,
Ediee Palmer investigou a presença de bactérias em biópsias
gástricas obtidas por sucção em 1.000 casos, não
as encontrando. Atribuiu os achados de Freedberg e outros patologistas,
à contaminação por espiroquetas da boca (37).Dada
a autoridade de Palmer como expoente da gastroenterologia mundial, seu
trabalho publicado em 1954, desencorajava novas pesquisas sobre o tema.
Generalizou-se a crença de que as bactérias não podem
sobreviver no meio ácido do estômago.
Verificou-se, posteriormente,
que Palmer usara um método de coloração inadequado
para corar o Helicobacter pylori.
Outros relatos continuaram
surgindo na literatura médica sobre a presença de bactérias
na mucosa gástrica, tanto em autópsias como em biópsias.
Em 1958, Lykoudis, na Grécia,
convencido da etiologia infecciosa da úlcera péptica, instituiu
o tratamento dos pacientes ulcerosos com antibióticos, obtendo bons
resultados. Seu relato não foi publicado, tendo sido recusado pelo
Journal of American Medical Association (29).
Marshall e Warren encontraram
muita dificuldade para vencer a resistência da comunidade científica
e dos médicos em geral em aceitar que o Helicobacter pyloari
é
a principal causa de gastrite de e úlcera péptica. Eram eles
médicos desconhecidos de uma cidade da Austrália, e não
faziam parte do "establishment" da gastoenterologia mundial.
Quando, pela primeira vez,
Marshall apresentou em um "meeting", em Bruxelas, na Bélgica, um
resumo das pesquisas realizadas por ele e por Warren, um dos presentes
perguntou-lhe se ele estava convencido de que aquelas bactérias
eram responsáveis por algumas úlceras, ele respondeu: "não,
eu penso que elas são totalmente responsáveis pela doença
ulcerosa." Martin Blaser, professor de microbiologia, que se encontrava
presente, comentou: "Agora, este rapaz me pareceu louco".
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Conferência profearida no XII Congresso Brasileiro de História da Medicina. Curitiba 7-10/11/2007
Joffre M de Rezende
Prof. Emérito da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Goiás
Membro da Sociedade Brasileira de História da Medicina
e-mail: pedro@jmrezende.com.br
http://www.jmrezende.com.br
30/09/2007